Problemas médicos (Parte 1)

Além da própria doença de base, o paciente portador da doença de Alzheimer apresenta algumas características clínicas peculiares. A rigor, primeiramente, devemos entender que o paciente pode apresentar todas as doenças que normalmente acometem preferencialmente sua faixa etária, mas é importante considerar a dificuldade dele em comunicar os sinais clássicos de alerta, como dor, náuseas, ardência ao urinar, desconforto respiratório, palpitações, tonturas etc.
O exame físico também poderá estar muitas vezes prejudicado em virtude da falta de colaboração do paciente no desenvolvimento de algumas manobras semiológicas necessitando por parte do médico prática e sensibilidade na detecção de alterações.

Além disso, o portador da doença de Alzheimer apresenta algumas alterações e complicações com maior freqüência e são sobre elas que nos deteremos nesta seção.
Os sinais de alerta podem ser de grande ajuda ao cuidador na suspeita de que algo errado possa estar ocorrendo. Esses sinais de alerta são verdadeiros códigos, muitas vezes apresentando-se de maneira diversa de doente para doente. O estreito relacionamento entre o paciente e o cuidador gera um verdadeiro diálogo entre eles, e, assim, de acordo com alguns dados indiretos, pode-se detectar precocemente esses sinais, chamados de sinais de alerta.


Uma das palavras-chave para um convívio harmonioso com o paciente é planejamento. É possível prever e antecipar a ocorrência de algumas situações. Ao pensar na possibilidade do acidente, é possível traçar estratégias para, da melhor maneira possível, contornar a situação. Por exemplo:  se um paciente é vagante e invariavelmente tenta abrir a porta, pode-se antecipar que ele é um sério candidato à evasão e consequentemente pode se perder e sofrer um acidente de trânsito. Por sua vez, pacientes limitados ao leito em função de doenças crônicas e invalidantes, porém fumantes, são sérios candidatos a deflagrar um incêndio.
As perguntas a serem feitas são:

Que perigos podem ser previstos?
Que medidas devem ser adotadas?


De modo geral, algumas medidas ou providências servem para todos os casos, como manter-se calmo e descansado.
Fácil de dizer e difícil de fazer. Todavia, esse conselho contém uma advertência maior. Está comprovado que os acidentes e as situações de emergência ocorrem, com muito mais frequência, quando quem cuida está apressado, tenso e cansado. Algumas providências aqui propostas podem contribuir para o bem-estar do cuidador e minimizar o impacto dessas complicações.
Os membros da família e as pessoas que convivem no mesmo am-biente devem ser avisados da possibilidade de piora do quadro demencial do paciente, com confusão, irritabilidade e mesmo forte agressividade quando presenciam, sem entender, brigas e discussões entre pessoas.Ambientes tensos favorecem a ocorrência de acidentes.
É fundamental ter em mãos telefones úteis, como o do corpo de bombeiros, de parentes e amigos, do médico e outros que o cuidador julgar importantes.
Alguns aparelhos de telefone possuem memória interna e com apenas um toque as ligações são acionadas. Esses aparelhos representam um bom recurso, pois, quando há uma situação de pânico, a coordenação entre lembrar, encontrar o número e fazer a ligação corretamente pode se tornar uma tarefa difícil e comprometer a rapidez na solicitação de socorro.
Medidas complementares como identificação do paciente, checagem sistemática de informações obtidas e reavaliação constante do grau de autonomia e dependência são de grande valia. O cuidador deve reavaliar sempre o ambiente, checando se existem possibilidades de acidentes, acesso ao registro de gás etc.
Não se deve nunca acreditar naquilo que o paciente diz, sem confirmar a informação. Se ele disser “Comi bem, fechei a torneira, apaguei o cigarro”, é fundamental confirmar.


Outro aspecto importante com respeito a situações de emergência é a de reconhecer quando se está realmente diante de uma verdadeira emergência.
Um incêndio é uma emergência, e todos sabem disso, mas algumas situações aparentemente emergenciais podem ser resolvidas com calma e boa informação.
A diferença entre essas condições é difícil, especialmente porque em geral o cuidador não foi preparado e treinado para ter esse discernimento, especialmente nas questões ligadas à saúde. Os sinais de alerta dão uma segura diretriz a respeito desse assunto, porém algumas situações de real emergência devem ser identificadas e contornadas imediatamente, sob pena de resultarem em gravíssimas consequências, até a ocorrência de óbito.
Uma dessas emergências é o engasgamento. Se um paciente engasga e apresenta comprometimento de sua respiração, deve-se agir imediatamente; não haverá tempo para pedir socorro. O engasgamento é ocorrência relativamente comum nos pacientes, uma vez que é relacionado ao ato de deglutir, que pode estar comprometido por causa da diminuição da coordenação dos movimentos envolvidos.
A primeira providência contra o engasgamento é a prevenção. Não se devem oferecer ao paciente alimentos ou guloseimas que sejam difíceis de serem deglutidos. Balas duras, nozes, avelãs, amendoim, chicletes e mesmo certas drogas são perigosos. Evitar alimentos sólidos, secos e em grandes pedaços. Os alimentos picados, tenros, pastosos ou semi-sólidos são os mais indicados.
Outra providência é não alimentar o paciente em posição deitada, em estado de sonolência ou agitação, condições que favorecem a aspiração.
Os alimentos muito liquidificados e os líquidos à primeira vista podem parecer ser de fácil deglutição, mas não são e favorecem os episódios de aspiração. Os alimentos semi-sólidos e pastosos são mais fáceis de deglutir, pois passam por um processo anterior de preparo da musculatura envolvida, pela mastigação.
Se o paciente engasgou, mas respira sem dificuldade e tosse para eliminar a substância de sua árvore respiratória, não há nada a ser feito. O mais importante nesse caso é manter a calma e assisti-lo até que o episódio esteja superado. Uma caminhada ao ar livre após o episódio é sempre uma medida recomendável, pois acalmará tanto o paciente como o cuidador.
Se o paciente engasga e não pode tossir ou respirar, estamos diante de uma real emergência.
A primeira medida é a tentativa de remoção manual do agente causal, que pode ser alimentos ou mesmo próteses dentárias. A possibilidade de o cuidador ser mordido existe, porém instintivamente o paciente costuma colaborar nessa manobra.
Tapas nas costas não costumam ser eficientes quando o engasgamento é realmente sério. Um procedimento conhecido e de fácil execução é a manobra de Heimlich: o cuidador se posiciona atrás do paciente, abraça-o com as mãos na região imediatamente abaixo das costelas, na região do estômago, e faz uma compressão profunda e rápida, com o objetivo de expulsar o agente obstrutivo. É fundamental que o cuidador seja treinado para realizar essa manobra para estar preparado para efetuá-la quando for necessário.

 

Como se comportar diante de acidentes e outras situações

Se o paciente se perder, é fundamental manter a calma, procurá-lo no bairro e perguntar aos vizinhos. Se mesmo assim o paciente não for encontrado, o cuidador deve dirigir-se à delegacia do bairro para comunicar o desaparecimento, pois assim os mecanismos necessários para encontrá-lo serão acionados. É importante ter uma foto do paciente para pedir informação e solicitar auxílio de forma objetiva. Após esses procedimentos, reavaliar todos os acontecimentos anteriores ao desaparecimento:

Houve alguma modificação no ambiente?

Estaria o paciente excessivamente pressionado?

Foi pedido ao paciente alguma coisa que, não podendo atender, o fez sentir-se constrangido, frustrado, angustiado?

Depois de encontrado, paciente e cuidador devem fazer um passeio com um  itinerário definido, mostrando ao paciente algum ponto de referência será salutar e muitas vezes de efeito extremamente didático e calmante. Além de criar um determinado hábito, o itinerário percorrido poderá ser o caminho instintivamente escolhido por ele, na ocorrência de outro acidente.

Sintomas e sinais de alerta

Torna-se evidente para o cuidador, ante a multiplicidade de sinais, 

a necessidade de poder contar com uma orientação segura em seu dia a dia. O médico que assiste o paciente deve possuir algumas características, como facilidade de ser encontrado e disposição em fornecer uma orientação segura à distância.

 Os sinais de alerta podem ser de grande ajuda na suspeita de que algo errado possa estar ocorrendo.

Serão apresentados a seguir os principais sinais de alerta, especialmente úteis para informar cuidadores de pacientes frágeis e demenciados

Não se deve esquecer de que os sinais de alerta podem ser ocorrências benignas, sem maior gravidade ou uma indicação de intercorrências que necessitam de imediata intervenção. Só o médico poderá fazer essa importante distinção com segurança.

PRINCIPAIS SINAIS DE ALERTA

· Piora súbita do estado geral;

· Sonolência;

· Mudança brusca do comportamento habitual;

· Febre;

· Mudança de peso;

· Alterações do apetite;

· Alterações do hábito intestinal;

· Cianose;

· Tosse produtiva;

· Falta de ar;

· Urina escura/mal cheirosa;

· Incontinência urinária;

· Incontinência fecal;

· Distúrbios súbitos do aparelho locomotor.

Pela evolução da doença de Alzheimer, a piora do quadro clínico com agravamento súbito do estado cognitivo, aparecimento de delírio e alucinações não é esperada. Uma alteração de comportamento, com agressividade e agitação psicomotora de brusca instalação deve ser investigada clinicamente, podendo ser resultado de uma doença subjacente como, infecção, retenção de urina, impactação fecal, intoxicação por drogas, assaduras, presença de insetos nas roupas etc. A primeira providência é realizar um exame físico minucioso na tentativa de detectar a causa do sintoma.

Sonolência e apatia são sinais importantes que podem estar relacionados a várias causas, geralmente graves como, desidratação, diabetes mellitus, efeito colateral de drogas, processos infecciosos, arritmias, que devem ser identificadas, corrigidas e tratadas prontamente.

A febre é um sinal de fácil constatação e de extrema importância. Apesar de os pacientes, muitas vezes, pertencerem a uma faixa etária em que a febre pode ser inexistente, mesmo na vigência de processos infecciosos, é um dado que, se positivo, representa um sinal de infecção. É conveniente que a temperatura seja aferida regularmente.

Palidez e sudorese podem indicar várias intercorrências, desde uma hipotensão arterial por uso de diuréticos até insuficiência coronariana aguda, infarto do miocárdio, embolia pulmonar etc. A hipoglicemia, falta de açúcar necessário para a geração de energia suficiente para o organismo, como em casos de jejum prolongado para a coleta de exames ou quadros de inapetência prolongada, também deve ser cogitada.

Coriza e espirros 

Coriza e espirros são sinais normalmente associados ao resfriado comum ou a estados gripais.

Geralmente relacionadas ao ato de deglutição de ar com saliva, a aerofagia e as eructações estão associadas a estados ansiosos, doenças pépticas como gastrites e úlceras gastroduodenais e disfunções do trato biliar. Quando induzidas espontaneamente, associam-se com úlceras pépticas, hérnia de hiato, angina do peito etc.

A deglutição rápida, sem mastigação, o uso de bebidas gasosas, o uso de medicação anticolinérgica e antiácidos, problemas dentários e próteses mal ajustadas também podem causar esses sinais.

Certos pacientes costumam ingerir grandes quantidades de alimento. Esse fato pode estar relacionado a hábitos prévios do indivíduo e/ou decorrente de determinadas doenças, como diabetes, hipertireoidismo, parasitoses intestinais etc.

Pode ser decorrente de processos infecciosos agudos, tuberculose, tumores malignos (especialmente o câncer gástrico), insuficiência renal, cirrose hepática, insuficiência cardíaca, intoxicação medicamentosa especialmente por digitálicos, hipotireoidismo etc.

Trata-se de um sinal grave que determina imediata investigação. Várias condições estão envolvidas no surgimento de cianose: insuficiência cardíaca, pneumonia, embolia pulmonar, enfisema pulmonar, intoxicação por anilina, aterosclerose obliterante etc.

A constipação intestinal é uma condição que deve ser analisada, pois pode representar desde uma simples alteração decorrente do hábito alimentar e da falta de atividade ou também ser devida a quadros extremamente graves que se instalam abruptamente como abdome agudo, pancreatite aguda, uso de drogas, infecções em geral e obstrução intestinal. As constipações crônicas podem estar relacionadas com doenças como tumores anorretais, hemorroidas, fissuras e fístulas.

As alterações endócrinas como o hipotireoidismo, a insuficiência supra-renal e o hipertireoidismo podem levar a quadros de constipação.

Como para os outros sinais, um exame clínico completo é fundamental, complementado por toque retal para afastar a possibilidade de um fecaloma (que se trata de um endurecimento das fezes na ampola retal e no segmento inferior do sigmoide) que, de acordo com a gravidade, pode necessitar de cirurgia para a sua remoção.

A manutenção de um registro diário quanto aos hábitos intestinais é de extrema importância, pois permite uma avaliação correta do ritmo intestinal.

Vômitos e diarreias podem ser sinais sem gravidade. A persistência, porém, requer investigação detalhada, ante a enorme gama de possibilidades diagnósticas, além de serem potencialmente geradores de 

estados graves de desidratação. Pacientes demenciados que apresentam vômitos e diarreia com distensão abdominal devem ser submetidos a toque retal para eventual detecção de um fecaloma.

Pacientes com fecaloma podem apresentar a chamada diarreia paradoxal, ou seja, apesar de haver na ampola retal uma massa de fezes endurecidas, fezes malformadas acabam sendo eliminadas pelos lados do fecaloma. Esse fato é de suma importância, pois os familiares relatam ao médico que o paciente está com diarreia, e a tendência é, com base nessa informação, que os pacientes recebam medicação obstipante, o que agrava consideravelmente o quadro clínico.

O aumento de sede pode estar relacionado com diabetes mellitus e estados de desidratação.

O emagrecimento sem perda de apetite podem estar correlacionados especialmente com hipertireoidismo, diabetes, síndrome de má-absorção ou por excesso de atividade física sem a ingestão adequada de calorias, como ocorre em pacientes chamados vagantes, que andam o dia inteiro de um lado para o outro, distúrbio comum na doença de Alzheimer.

Condição especialmente relacionada com a hipertensão arterial que necessita de imediata avaliação médica. A epistaxe pode ser causada também pela presença de um corpo estranho inserido na narina, por infecções, estados gripais, traumatismos, alterações da coagulação sanguínea etc.

Exantemas, halitose (mau hálito), urina escura e malcheirosa, sangramento (na boca, no ânus e nos genitais), corrimentos vaginais, olhos amarelados, fezes muito claras ou muito escuras, perda involuntária de urina ou fezes, inchaço da face e das pernas, tosse seca ou produtiva, escarro amarelado, chiados no peito, coceiras, alterações na pele, retenção de urina, desmaios, soluços prolongados, calafrios, tremores e convulsões são sintomas que requerem investigações detalhada pelo médico.

Não é raro observarmos pacientes que andavam normalmente e de repente sentam-se e recusam-se a andar. As quedas não comunicadas ou mesmo as não observadas podem ocorrer, e a possibilidade de fraturas, especialmente de colo do fêmur, não deve ser descartada. A dor intensa na região lateral externa da articulação da coxa com a bacia e a rotação externa do pé, e o encurtamento de um dos membros inferiores, quando observados no leito, são fortes indicativos de fratura de colo de fêmur.

É, portanto, sensato informar aos cuidadores que acidentes podem ocor-rer e que o fato de comunicarem o acontecido é de extrema importância.

Outro fato é que, mesmo com dor, os pacientes com DA são capazes muitas vezes de continuar caminhando, o que pode acarretar sérias consequências.

Além dos sinais de alerta, alguns sintomas são extremamente importantes e comuns.

Tornozelos: os edemas nos tornozelos são resultado da acumulação de líquidos pela força da gravidade. São indolores e geralmente afetam ambos os lados. Se pressionados, a marca do dedo fica impressa. A intensidade é variável, de leve a grande. Trata-se de um sintoma importante e deve receber atenção médica.

As causas mais comuns são: insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbuminemia, doenças graves (renais, pulmonares e hepáticas) e doenças vasculares.

Pessoas idosas que ficam sentadas por muito tempo podem apresentar edema sem que isso necessariamente seja doença (edema postural). É importante considerar que os edemas posturais sempre são discretos e geralmente assimétricos. O médico sempre deve ser consultado para que não se façam prejulgamentos, considerando ser esse mais um sintoma “normal” do envelhecimento.

No peito: Podem ser de origem cardíaca ou não. As de origem cardíaca geralmente são acompanhadas de outros sintomas, como tonturas, palpitações, palidez, dificuldade para respirar e sudorese. São sinais graves que necessitam de avaliação médica em caráter de urgência. As dores no peito não cardíacas podem ser decorrentes de várias causas, sendo a de origem muscular a mais frequente.

Nas pernas: Varizes, insuficiência circulatória, neuropatia diabética, ciatalgia e infecção urinária.

Abdominais: Pessoas idosas com dor abdominal acompanhada de febre ou de sangramento aparente têm uma taxa de mortalidade de 15% a 50%. Pode ser um sintoma grave ou não. Se essas dores forem acompanhadas de sangramento, será um caso de urgência médica. Dores muito intensas normalmente são devidas a condições sérias como: problemas circulatórios (infarto do miocárdio, isquemia mesentérica, ruptura de aneurisma abdominal e hemorragias internas), colecistite aguda, peritonites, pielonefrites e cólica nefrética (por cálculos renais). Problemas gástricos (estômago) costumam gerar dor na parte superior do abdome, nas vias biliares, na vesícula (na parte superior direita) e no apêndice (na região inferior direita). Isso, porém, não é regra e nem sempre a localização da dor reflete o órgão acometido.

No hálux  (dedão do pé): Sintoma muito comum de gota.

As causas principais de tosse são: tabagismo, bronquites, asma, pneumonias, refluxo gastroesofágico, câncer de pulmão, metástases e efeito adverso de anti-hipertensivos (inibidores da enzima de conversão de angiotensina) , captopril e enalapril).

.Fonte: AlzheimerMed