Distúrbios do comportamento

Os distúrbios comportamentais são, sem dúvida, um dos aspectos mais angustiantes no dia a dia. Deve-se considerar que determinados comportamentos, como gritar, vagar pela casa, episódios de irritabilidade e agressividade, podem ser uma forma de comunicação, a exemplo do choro dos recém-nascidos. Algumas alterações comportamentais são relativamente aceitáveis, por não apresentarem riscos e não necessitarem de tratamento.
Apresentamos, a seguir, o exemplo de um paciente de origem alemã com algumas dificuldades com o nosso idioma que foi internado em uma clínica geriátrica para tratamento. Esse paciente tinha sido um alto executivo, que passou toda a sua vida em viagens internacionais, tendo sempre ao seu lado inúmeros assistentes. Acostumado ao seu estilo de vida, fez grande amizade com outro paciente também portador de doença de Alzheimer, de origem mais humilde, que foi açougueiro durante toda a vida. Cresceu entre os dois um grande companheirismo. Aonde um ia, o outro ia também.
Os dois adaptaram-se dentro de um relacionamento hierárquico em que o paciente alemão era o chefe, e o outro, seu assistente.
Invariavelmente, ao passarem defronte à administração onde computadores eram operados, o “chefe” ordenava à secretária: “Bom dia. Por favor, faça duas reservas no próximo vôo para Munique, para mim primeira classe e classe econômica para ele”. Percebe-se que, apesar da total falta de realidade, o senso de hierarquia continuava preservado.
Aparentemente esse fato, que se tornou rotina, acalmava-o e conferia-lhe tranquilidade e segurança.
Como esse tipo de comportamento era absolutamente inofensivo, nenhuma restrição foi imposta.
Surpreendê-lo seria dizer-lhe que lá não era um balcão de viagens aéreas e que, portanto, não haveria maneira de ele voltar para a sua terra com o seu assistente, de acordo com a hierarquia que ele estava acostumado a respeitar.
Diante de um comportamento anormal, sem causa aparente, devemos investigar e, pelo método da exclusão, tentar descobrir se por trás dessa manifestação não há um código de comunicação embutido.
Três fatores, basicamente, afetam o bem-estar e alteram o comportamento: fatores relativos ao meio ambiente, aqueles relacionados ao padrão dos cuidados ministrados e os determinados pelas condições físicas do paciente. Dependendo da alteração de comportamento apresentada, certas providências podem ser adotadas para minimizar e até contornar determinadas situações.

Fatores ambientais
Quanto ao ambiente, deve-se checar se a temperatura está adequada, muito frio ou muito calor, luz ofuscante ou ambiente escuro, muito barulho, muitas visitas, isolamento, sensação de solidão, sombras simulando vultos de pessoas ou animais, vento fazendo ruídos aterrorizantes etc. O cuidador deve observar e sentir o ambiente, colocando-se no lugar do paciente percebendo o local da mesma maneira que ele. Dessa maneira, poderá tomar algumas providências altamente positivas para contornar determinados comportamentos indesejáveis.

Fatores relativos aos cuidados

Dependendo do nosso comportamento e tom de voz, o paciente saberá se estamos calmos ou não, reagindo de variadas formas.
O cuidador deve reavaliar, repensar o seu comportamento.
Deve também, fazer um pequeno intervalo, respirar e, com calma, reavaliar se o seu comportamento,humor, gestos, tom de voz e atitudes estão provocando as reações indesejáveis que esta enfrentando, e tentar contornar. Se não sabemos ou não estamos certos se estamos agindo adequadamente, mudar a abordagem
e modificar o comportamento que vinha sendo adotado é uma boa, e por vezes, surpreendentemente positiva estratégia terapêutica.



Fatores físicos do paciente
Por último, existem os fatores relacionados ao próprio paciente, os quais normalmente estão ligados ao seu bem-estar físico. Fome, sede, frio, calor, dor, presença de fezes ou urina nas roupas, cansaço, constipação intestinal, coceiras e outras possibilidades, como querer sair da cama e mudar de posição, e mesmo a presença de alfinetes ou insetos devem ser pensados como uma possibilidade de desconforto.

Manejo

Aspectos gerais
O primeiro passo ao abordar as alterações de comportamento é identificar a causa, o fator desencadeante. Detectadas as alterações, deve-se enfrentar um distúrbio de cada vez e nunca tentar resolver todos ao mesmo tempo.
Alguns pacientes, mesmo em fases mais adiantadas, podem responder a perguntas simples e diretas; então, não se deve hesitar em perguntar, pois, mesmo não respondendo verbalmente, eles podem de alguma maneira fornecer indicações negativas ou positivas à indagação do cuidador.
Uma atitude que certos cuidadores costumam adotar na tentativa de contornar os comportamentos indesejáveis é usar recompensas. Se o paciente colabora, recebe um prêmio.
Não discutimos o mérito do método, não o apoiamos nem o reprovamos, apenas registramos que várias famílias encontram soluções não usuais que devemos conhecer.

Definida a estratégia, devemos solicitar a todos que estão envolvidos diretamente com o paciente para colaborarem adotando a mesma conduta.

Uma regra geral é a de não valorizar os distúrbios, demonstrando total desinteresse pelo que está ocorrendo.

Por outro lado, devemos vivamente manifestar o nosso contentamento com as atitudes positivas que o paciente venha a demonstrar.

A fronteira entre como se comportar nessas e em outras situações é muito pouco definida e deve ser ditada pelo bom senso. O que funciona para um paciente pode não ser positivo para outro. Não existem fórmulas mágicas de comportamento a serem adotadas.
A experiência e a vivência de cada um, de acordo com as variantes culturais, ambientais e outras, determinarão as possibilidades de agir corretamente.
O fórum do Google® (http://groups.google.com/group/doencade-alzheimer?hl=pt-BR) é de grande valia, pois nele é possível expor determinadas situações e contar com a opinião e vivência de outros cuidadores e de profissionais de saúde.
Um aspecto filosófico, com respeito ao enfrentamento dessas questões, é a sensação de impotência e frustração quando tentamos tudo e o paciente mantém as mesmas alterações. Há de ser prático nesse caso.
Se o cuidador está consciente do trabalho que vem realizando, convicto de que tenta encontrar formas de contornar as alterações comportamentais, deve sentir-se tranquilo, independentemente do resultado final. Se tiver sucesso, ótimo. Porém, se as estratégias utilizadas fracassarem, novas alternativas devem ser pensadas. O importante nesse processo é insistir sempre, continuar tentando.
É provável também que o cuidador tenha obtido resultados extremamente positivos com soluções e atitudes nunca descritas ou mesmo imaginadas, as quais devem ser divulgadas para ajudar outros familiares.

Vagância

A vagância é o distúrbio de comportamento que, sem dúvida, expõe o paciente a alto risco de danos físicos. O fato de o paciente andar sem parar, sem rumo, gera também alto sentimento de angústia ao cuidador, instalando-se uma considerável e nociva tensão ambiental. O temor que sentimos pela possibilidade de o paciente sofrer uma queda, sair do ambiente controlado, subir ou descer escadas, sair para o exterior da casa e correr o risco de um atropelamento, por não discernir o risco, torna a tensão e a angústia cada vez maiores.
Há pacientes que permanecem vagando por um percurso curto, indo e vindo, outros elaboram um percurso extenso, passando e encostando por móveis, indo até paredes, retornando ao ponto inicial e repetindo esse processo inúmeras vezes.
A vagância pode tornar-se mais angustiante ainda quando o paciente, além de vagar, repete sem parar e em voz alta alguma palavra como “mamãe, mamãe” ou mesmo o nome do cuidador durante todo o dia sem descanso, sem parar.
Esses tipos de “vagância—sonetos de repetição” invariavelmente determinam uma institucionalização definitiva pela evidente impossibilidade de convívio.
A vagância noturna é ainda mais problemática pelos incidentes e transtornos que acarreta.
Alguns pacientes, especialmente na fase inicial, quando ainda mantêm alguma autonomia para sair sob pretexto de algum afazer na vizinhança, podem ser encontrados vagando por estarem perdidos e desorientados.
Qualquer mudança na rotina do paciente, como mudança de bairro, deve ser avaliada.
A certos doentes, caso estejam familiarizados com o bairro e com a vizinhança, pode-se permitir saídas curtas, sob supervisão. Nas mudanças de bairro, a manutenção dos hábitos que permitiam saídas curtas, relativamente vigiadas, deve ser reavaliada, uma vez que o paciente pode sentir-se totalmente perdido e desorientado.
Alguns autores teorizam que o paciente perambula, vaga, porque está à procura de algum local para estar em segurança. Outros sugerem que ele estaria em busca de seu passado. Ainda há aqueles que acreditam que esse ato ocorre em virtude da necessidade de despender energia física e mental ou pela necessidade de interação social.


A primeira medida é identificar o agente causador da vagância. Todos os comportamentos indesejáveis podem estar ligados a alguns fatores e é necessário identificá-los.
Na fase inicial, quando o paciente ainda possui algum grau de autonomia e faz passeios desacompanhado, é possível que num determinado momento se sinta perdido e necessite de alguma orientação adicional que o faça reencontrar-se. Certos familiares, nesses casos, fornecem ao paciente algumas indicações e orientações precisas de como se comportarem caso se percam (número de telefone etc.).
É importante lembrar que, na fase inicial, os pacientes podem ler e entender ordens simples e claras e a limitação do espaço e da autonomia deve ser avaliada para a estimulação de independência deles, dentro de parâmetros racionais de segurança.
O exercício físico controlado, se o paciente tem necessidade de gastar energia, é uma medida adequada e trará bons resultados. As atividades recreacionais alternativas também devem fazer parte do arsenal terapêutico de medidas complementares.
É possível reverter a vagância convidando o paciente a fazer ou ver algo em companhia do cuidador.
Mesmo com todos os esforços, muitas vezes a vagância não pode ser evitada. Nesses casos, é necessário adotar medidas que protejam o paciente e tornem esse comportamento mais aceitável e seguro. Deve-se reservar um local livre de móveis, tapetes e de qualquer obstáculo para que ele ande com segurança.
Sapatos com solado de borracha, além de assegurarem melhor equilíbrio e aderência ao solo, evitam que se ouça o barulho dos passos.
Várias tentativas têm sido feitas por cuidadores no controle da vagância. Alguns defendem que manter a televisão ligada ou promover uma conversa tranquila sobre o passado, com a ajuda de um álbum de fotos da família ou um passeio, poderia ajudar a diminuir a vagância. Outros já, à beira do desespero, optam por revestir o piso com material antiderrapante e macio e trocar as portas e janelas por material acústico à prova de som. Preparam o ambiente de modo a reduzir a possibilidade de quedas e acidentes, e trancam as portas, deixando que o paciente vague à vontade. Outros chegam a mudar seus aposentos para o mais longe possível do quarto do paciente, trancam as portas e usam protetores auriculares.
As possibilidades são inúmeras, e, a cada caso, as alternativas criativas devem ser convenientemente exploradas.
As restrições ao leito normalmente só contribuem para o desencadeamento de reações catastróficas, agressividade e irritabilidade. A restrição física é o último recurso a ser utilizado.
É importante também tentar detectar se o paciente não está tentando externar algum medo ou desconforto e esteja usando esse comportamento de modo reativo. Como o paciente vagante costuma ter horário predeterminado para iniciar a sua peregrinação, é aconselhável que o cuidador antecipe-se a isso e promova longas caminhadas ou exercícios físicos de modo a estimular um gasto extra de energia.
Ao cabo de alguns dias, será possível analisar se essa providência teve algum efeito sobre o comportamento indesejável. É importante salientar que a atividade física deve ser bem dosada, pois o excesso de cansaço pode também desencadear quadros de agitação.
Especialmente nos casos de vagância noturna, uma ótima medida é dizer ao paciente, com carinho, que está escuro porque é noite, que é hora de dormir, que ele não está só, que todos irão dormir, inclusive ele, que tudo está bem etc. Essas mensagens, repetidas várias vezes e complementadas com o contato físico carinhoso, têm efeitos terapêuticos extremamente potentes e positivos.
Às vezes, a vagância seguida de agitação está ligada a hábitos do passado. Vejamos o exemplo a seguir.
Um paciente foi gerente de loja, no centro da cidade, durante toda a vida e tinha entre as suas obrigações a responsabilidade de abrir e fechar a loja todos os dias. Como ele era o único que possuía a chave, sabia que se não estivesse no local no horário certo comprometeria todo o funcionamento comercial, que os outros funcionários não poderiam trabalhar etc. Esse paciente melhorou consideravelmente quando os cuidadores entenderam suas preocupações e passaram a dizer a ele ou que era feriado, domingo ou que já haviam providenciado a abertura da loja, que tudo corria bem e que não se preocupasse.
Uma maneira eficiente de realizar a investigação das possíveis causas de vagância é a manutenção de um registro diário de ocorrências. Esse registro é extremamente útil, pois permite relacionar os fatos ocorridos a eventuais comportamentos reacionais. O registro deve conter informações que possibilitem identificar se a vagância teve início a partir de algum fato ou emoção, se houve alguma palavra ou frase que a desencadeou etc.
Esgotadas todas as outras possibilidades de lidar com a vagância, existem determinados instrumentos para restringir a movimentação do paciente. Esses recursos são necessários quando se sabe que a segurança do paciente está seriamente ameaçada. A decisão acerca do uso desses aparatos deve ser tomada sob orientação médica. A restrição física pode ser feita com recursos domésticos, como o uso de um lençol na região da cintura de modo a não dificultar a respiração, quando estão mais debilitados. Algumas cadeiras são adaptadas de forma que tampa frontal impeça a saída do paciente. Existem cadeiras mais sofisticadas que, por serem reclináveis, mantêm o paciente numa determinada inclinação, permitindo que ele realize as atividades normais, como comer, ver televisão etc., mas não possa levantar-se e sair sem auxílio. Essas cadeiras possuem cintos de segurança como medida adicional de segurança. Essas restrições, às vezes, são inadequadas.
Alguns pacientes aumentarão significativamente a frequência e intensidade de episódios de agitação psicomotora e confusão mental quando restringidos.
Se percebe-se que o paciente vaga à procura de segurança em seu passado, colocar ao alcance dele objetos conhecidos que representem momentos importantes de sua vida, como diplomas, medalhas ou fotografias antigas de família, poderá, de alguma maneira, suprir o que ele estava buscando e, teoricamente, reduzir a vagância.
Em casos extremos, os medicamentos devem ser prescritos com muito cuidado e critério médico-geriátrico. O recurso do uso de drogas é reservado e só deve ser indicado quando todas as medidas não farmacológicas fracassarem. Os medicamentos tranquilizantes, especialmente os benzodiazepínicos, podem ter efeito negativo, pois comprometem o equilíbrio e consequentemente aumentam o risco de quedas. Além disso, essas drogas podem promover outros tipos de estados de agitação e aumentar em mais de 6 vezes o risco de quedas. Nesses casos, a avaliação médica é imprescindível.


Apesar de não ser uma alteração comportamental comum, o comportamento sexual inadequado pode existir e, por questões socioculturais, representa grande preocupação e angústia. De maneira geral, essas manifestações felizmente são esporádicas e raras. Os distúrbios mais comuns na conduta sexual são: a masturbação, a exposição de genitais e o ato de despir-se em público.
A grande advertência a ser feita, diante de um comportamento sexual inadequado, é verificar se esse comportamento não está ligado a alguma necessidade natural e não sexual. O paciente demenciado se comporta inocentemente, sem malícia, e, por ter perdido o senso de crítica, vergonha e pudor, pode estar se comportando inadequadamente com o propósito de apenas provocar o próprio bem-estar.
Uma mulher pode tirar a blusa em público porque essa roupa está apertada ou porque ela está com muito calor. Um homem pode manipular seus genitais para aliviar-se de uma coceira ou irritação naquela região, ou pode abaixar as calças porque quer ir ao banheiro. Esses exemplos demonstram que a primeira coisa a ser feita é tentar associar o comportamento a algum fato correspondente. A atitude a assumir é encarar esses distúrbios com naturalidade e racionalidade. O enfrentamento do episódio com tranquilidade, distraindo o paciente com algum objeto ou antecipando a hora do banho, pode ser extremamente eficaz.
Uma outra advertência diz respeito a episódios em que estão envolvidas crianças. Ao presenciar-se um paciente apresentar conduta sexual inadequada diante de uma criança, deve-se ter muito controle sobre a nossa reação, pois, se for por demais ríspida e intolerante, o cuidador poderá estar assustando e prejudicando a criança que, sem compreender bem o que está acontecendo, dificilmente esquecerá o episódio, o que certamente resultará em evidentes prejuízos para o desenvolvimento da personalidade dela.
Outro aspecto diz respeito às condutas sexuais que se repetem. Ás vezes, por reflexo condicionado, alguns pacientes levam a mão aos genitais frequentemente, e tentar distraí-lo é a primeira providência a ser adotada.
Certos familiares costumam simplesmente dizer rispidamente “Não faça isso!” e relatam que depois de algum tempo esse episódio desaparece.
Deve-se considerar que a necessidade de contato físico pode estar desencadeando essas manifestações, e, portanto, se o cuidador aumenta o contato físico com afagos e carinhos, minimizaremos essa necessidade diminuindo a ocorrência desses distúrbios comportamentais. Algumas vezes, a frequência dessas alterações é tão grande que determina a impossibilidade de convívio.
Várias abordagens para o enfrentamento de comportamentos sexuais exacerbados têm sido propostas.
O método de punição e recompensa em que, à medida que o paciente se comporta inadequadamente é punido com a retirada de algo que goste e, em contrapartida, é recompensado quando se comporta bem, tem sido utilizado. Apesar de haver restrições quanto ao mérito desse método, em virtude de podermos criar um relacionamento condicionado e por vezes imutável, alguns autores e cuidadores o preconizam. Quando essas medidas fracassam, o uso de medicamentos é indicado.


Nos estágios avançados, o paciente pode desenvolver o hábito de repetição de gestos ou palavras. A causa desse distúrbio não está estabelecida e, de maneira geral, trata-se de uma manifestação inofensiva, sem riscos, a não ser um alto sentimento de irritabilidade para o cuidador. Normalmente é uma alteração de difícil abordagem em que a tentativa de entretê-lo em alguma atividade alternativa pode ser eficaz. Felizmente, esse distúrbio costuma acometer os pacientes apenas tardiamente.
O melhor método continua sendo o de equacionar o porquê da conduta inadequada.
A demonstração de que tudo vai bem, que ele continua sendo amado e protegido, seguido por um contato físico carinhoso, continua sendo uma grande arma de eficácia surpreendente.
Quando o paciente repete uma pergunta, isso pode significar que ele esqueceu que acabou de fazê-la.
Certas perguntas devem ser respondidas de maneira a fornecer aos pacientes alguma orientação. A pergunta “Que horas são?” repetida compulsivamente não deve ser respondida com “Eu já disse!”, “É uma hora da manhã”, mas com “É hora de almoçar”, “É hora de tomar banho”, “É hora do remédio” e assim por diante.
Deve-se ter em mente que, se o paciente está perguntando algo, é porque tem algum interesse no assunto e o cuidador deve responder-lhe de modo adequado.
Se ele perguntar “Onde está minha mãe?”, mesmo que já tenha falecido, o cuidador deve interromper o que está fazendo e falar um pouco sobre a pessoa. Isso deverá melhorar a inquietação do paciente.


O paciente segue o cuidador por toda parte. Essa alteração é extremamente angustiante para o cuidador e propicia um relacionamento tenso e hostil. Para o paciente, o cuidador é, na verdade, o seu complemento, a sua única ligação com um mundo, no qual ele não pode de viver sem ajuda. É compreensível que ele não queira deixar o seu passaporte para o mundo real ficar fora de sua vista e de seu alcance. O cuidador passa a ser parte dele, seu bem-estar, sua segurança, a manutenção nas atividades elementares, a própria sobrevivência.
Tente proporcionar uma atividade de modo que ele saiba que você está por perto.
A ocupação em alguma atividade produtiva em que o paciente possa ajudar o cuidador (e isso precisa ser declarado ao paciente) pode ser eficaz, pois a pessoa com DA se sentirá útil, feliz e mais calma.
Existe uma certa resistência em dar alguma atividade ao paciente. Alguns cuidadores sentem remorso por fazerem que pessoas doentes trabalhem, mas essa ideia é totalmente inadequada e desprovida de bom senso. A ideia de utilidade encontra-se inexoravelmente agregada ao espírito do ser humano. Sentindo-se útil, muitas inquietações são minimizadas.
Pedir a algum membro da família que cuide do paciente durante um determinado período de tempo permite que o cuidador possa desfrutar alguns momentos de tranquilidade.

Essa medida também colabora no sentindo de mais alguém presenciar o fato e poderem trocar suas impressões.





Desaparecimento de objetos

E comum que o paciente esconda ou perca objetos ou ainda que esqueça onde os colocou.
Face aos transtornos que causam quando perdidos, como as chaves do carro, chaves em geral, jóias e documentos importantes, devemos prevenir esses acidentes guardando os objetos em local protegido, fora do alcance do paciente.
A prevenção destes acidentes e a melhor medida a adotar.
E conveniente que se compreenda que o paciente não faz isso para irritar o cuidador, pois ele não sabe o que, e nem porque esta fazendo.
O ato de esconder objetos que lhe pertence traduz o sentimento de insegurança que se desenvolve no paciente.
A posse desses objetos lhes da segurança em termos de sobrevivência física.
Os pacientes demenciados perderam muitas coisas que eram apenas deles: a memória, o raciocínio, a intelectualidade, a orientação no tempo-espaço, a coordenação motora e sua vida social.
Um pequeno objeto, um lenço, por exemplo, talvez seja a única coisa que possua, que pertence só a ele e, dessa forma, a valoriza muito, protegendo esse bem a qualquer custo.
Devemos compreender esses fatos sob a luz do raciocínio claro.
Para o doente, um grampo de cabelo tem o mesmo valor que para nós tem um solitário de diamante.
Os pacientes escondem objetos nos locais mais inusitados, mas alguns são preferidos.
Os locais que devem ser checados são: embaixo de colchões, dentro de sapatos, gavetas, guarda-roupas, especialmente nas partes superiores, locais onde costumava guardar seus objetos de valor e latas de lixo.
Cuidado. Nunca coloque o lixo fora, para ser retirado sem ter sido revistado.




Alguns pacientes canalizam suas energias contra si mesmos: batem a cabeça na parede várias vezes, mordem os lábios, comem suas unhas e sugam os dedos com sofreguidão até causar ferimentos, coçam-se com violência, puxam os cabelos e os arrancam etc. Aparentemente esses comportamentos são de autodestruição, mas geralmente são manifestações de estresse e angústia.
As medidas a serem adotadas devem atender a dois objetivos fundamentais: a redução do estresse e a ocupação do tempo ocioso do paciente em alguma atividade.
A ocupação ainda é a grande aliada na abordagem desses distúrbios. Mantê-los com as mãos ocupadas em alguma atividade, como desenhar ou dobrar roupas ou papéis, apresenta resultados satisfatórios. Os exercícios físicos e passeios também são alternativas positivas para que gastem energia.
Evidentemente, pessoas que se automutilam devem ser supervisionadas constantemente e a prevenção de acidentes pode ser feita retirando de seu alcance objetos cortantes ou pontiagudos. Para lidar com essas ocorrências, recomendam-se alguns procedimentos: cobrir as lesões com curativos, usar roupas que de alguma maneira dificultem o acesso a áreas preferidas para mutilação, usar luvas e manter as unhas bem aparadas.
Como em outros tipos de alterações de comportamento, a abordagem calma e carinhosa e outras medidas que diminuam o estresse e a angústia devem ser generosamente utilizadas.


Acusações feitas pelo paciente de roubo de objetos ou de dinheiro ou de maus-tratos são comuns. A avaliação desse comportamento deve ser feita considerando determinados aspectos.
Especialmente na fase inicial, o paciente entende que está sofrendo perdas e que de alguma maneira suas habilidades estão declinando. Podemos imaginar o sentimento de angústia e medo do futuro associado com extrema desorientação, que resultam numa grande confusão dentro do mundo desse indivíduo. Esses fatos podem determinar que o paciente tente negar a princípio essas dificuldades e, portanto, lance mão de artifícios acusatórios. Ao acusar alguém de ter roubado o seu relógio ou os seus óculos, quando na verdade os esqueceu em algum lugar, manifesta uma atitude de defesa e utiliza o acusado como bode expiatório.
A noção de crítica e de autoestima prejudicados, a total perda de censura e a quebra com os laços sociais tradicionais favorecem esse comportamento.
Essas acusações trazem consigo grande tristeza e problemas para quem está diretamente envolvido no cotidiano do paciente, especialmente quando atingem pessoas contratadas, como acompanhantes ou pessoal de enfermagem.
Pode ocorrer que o paciente esconda ou esqueça onde colocou algum objeto. Se o paciente acusa o seu cuidador ou outra pessoa contratada, frequentemente há um estremecimento nas relações mantidas com os familiares e a instalação de um ambiente pesado e cheio de suspeitas. A dúvida sobre o que realmente está acontecendo é desgastante e coloca em risco o equilíbrio ambiental.
A isso tudo deve-se acrescentar que os familiares, muitas vezes, continuam não sabendo até que ponto o paciente está doente e, portanto, até que ponto devem acreditar no que diz, pois, em muitos momentos, ele se apresenta fisicamente normal e com períodos de lucidez.
A primeira regra é não se defender das acusações. Não se deve discutir, pois a lógica convencional não será entendida pelo paciente. Quando o cuidador se coloca frontalmente contra a acusação feita, acaba por promover uma situação de confronto em que uma das partes não terá condições de entender os seus argumentos, porém entenderá muito bem que o acusado  está nervoso, irritado e com raiva dele, e que, portanto, são adversários. Em vez do enfrentamento puro e simples, devemos buscar soluções criativas. Se, por exemplo, o paciente acusa o cuidador com frequência de ter roubado os óculos, este deve ter em mãos um par de reserva até que o original seja encontrado. É fundamental encorajar o paciente a falar sobre o ocorrido. Não é necessário concordar ou discordar, o cuidador deve apenas ouvir. Talvez com uma breve explicação baseada na precariedade dos argumentos apresentados, o episódio possa ser atenuado.
O cuidador deve exercer o papel de confidente. Quando o paciente acusa outras pessoas, esse papel de confidente é muito positivo, pois, além de ele estreitar seus laços de confiança com o cuidador, o paciente terá noção de que não está só ou isolado em suas angústias. É importante que o cuidador diga ao paciente que entende o que está passando e que é solidário à inquietação dele.
Pessoas com esses distúrbios de comportamento detestam surpresas, portanto, sempre que algo fora da rotina for ocorrer, o paciente deve ser avisado com antecedência.
Um sentimento de grande insegurança no manejo de sua vida pode levar o paciente ao pânico, especialmente quando ocorrem fatos diferentes daqueles que está habituado.
Quando o paciente acusa diretamente o cuidador, às vezes uma simples mudança de assunto ou a distração com alguma outra coisa desvia sua atenção, e ele logo se esquecerá da acusação.
Não confrontar é a palavra de ordem.
As pessoas que terão contato com o doente devem ser avisadas dessa característica, para que possam estar preparadas para eventuais acusações e saber como agir.
Por fim, alguns medicamentos, apesar de seus efeitos colaterais, atuam bem no controle dessas alterações.

Reações catastróficas
As reações catastróficas ou explosões de raiva e violência sem motivo aparente contra algo ou alguém e de instalação súbita são características dos pacientes com a doença de Alzheimer. Acidentes insignificantes, como dificuldades em abotoar uma camisa ou quando percebem que esqueceram o zíper aberto, são ocorrências suficientes para deflagrar uma catástrofe: eles passam a gritar e até a se esbofetear violentamente. Ao serem pressionados, também podem apresentar reações violentas. Se lhes fazem uma pergunta para a qual não tenham resposta, respondem agressivamente, choram e, em alguns casos, recorrem à violência física.
Várias podem ser as causas dessas alterações súbitas de humor: mudança na rotina, aglomerações, ruídos e dificuldade no cumprimento de tarefas que não podem realizar levam os pacientes a reagirem com agressões verbais, socos e pontapés.
Nos homens fisicamente fortes, esses fatos são especialmente preocupantes. Não é raro que homens sadios do ponto de vista físico e relativamente jovens sejam mais agressivos que os seriamente debilitados por razões relativamente racionais. Sabem que ainda mantêm algum vigor físico e o usam para atingir os fins que entendem ser os mais adequados.
Na ocorrência de uma reação catastrófica com esses pacientes, o enfrentamento pode ser perigoso e é aconselhável evitar o confronto, sair do raio de alcance e buscar ajuda. Na impossibilidade de se colocar fora do alcance da violência física, a utilização de escudos improvisados como travesseiros, cadeiras ou qualquer outro objeto é melhor que o enfrentamento sem proteção. Durante uma agressão, a única medida a ser adotada diz respeito à própria proteção.
As palavras não costumam ajudar, gritar por socorro ou mandar parar só aumenta a ira do paciente.
Com o escudo improvisado, como um travesseiro, deve-se tentar manter o paciente em um canto do ambiente até que se acalme.
As reações catastróficas atingem seu clímax de forma inesperada, porém as agressões costumam, felizmente, cessar em poucos minutos. O cuidador não deve demonstrar medo ou ansiedade, é importante, na medida do possível, manter a calma.
Pacientes com DA costumam imitar comportamentos. Se o cuidador aparentar calma, o paciente provavelmente agirá calmamente; se o cuidador falar pausadamente, em voz baixa e com timbre agradável, o paciente tende a imitá-lo.
Após o ocorrido,deve-se recolocar os objetos em seus lugares de origem e manter o ambiente o mais tranquilo possível dizendo ao paciente que nada mudou, que continuará ao lado dele, que não sairá nem o deixará só, que ele não deve se preocupar, que tudo está bem agora... Mesmo que ele não compreenda exatamente o significado disso tudo, intuirá que o cuidador está bem e que são amigos.
Um passeio ou um pequeno lanche juntos complementa e finaliza bem o episódio. É importante analisar as razões das reações desse tipo. Normalmente descobre-se o motivo que as desencadeou.
Pacientes demenciados não conseguem pensar em várias coisas ao mesmo tempo. Ordens complexas, com muitas informações e opções, como “pegue as meias pretas na gaveta, mas, se não as encontrar na gaveta, pode colocar as marrons de lã, aquelas que eu lhe dei em seu aniversário”, podem confundir o paciente e irritá-lo por sentir-se incapaz de coordenar todos esses pensamentos, e ele poderá reagir com fúria.
Outro fator refere-se à pressão psicológica a que são submetidos em entrevistas durante as aplicações de testes cognitivos. É necessária uma boa dose de bom senso na condução desses procedimentos para prevenir essas alterações.
Lembre-se da lentidão de raciocínio que apresentam, portanto, após uma ordem ou solicitação simples, é necessário que seja dado aos pacientes o tempo adequado para que entendam a ordem e possam processá-la. O paciente demenciado nunca deve ser apressado ou pressionado.
Essas reações não são frequentes, mas fazem parte do curso natural da doença. São especialmente mais comuns na fase inicial, mas não se perpetuam como comportamento básico, tendo a duração de alguns meses apenas.
Quando manifestações desse tipo se instalam, regridem rapidamente, durando apenas alguns minutos, tempo suficiente para que o paciente gaste sua energia e se acalme.
As situações que geralmente desencadeiam essas reações ocorrem, em geral, quando o paciente não consegue entender o que lhe está sendo dito, encontra dificuldade para vestir-se, não consegue abrir alguma coisa ou fazer funcionar algum aparelho. Podem ocorrer também caso haja ruídos desagradáveis, ambientes e pessoas estranhas, quebras de rotina, o descobrimento da incontinência, ambientes tensos ou se paciente presencia pessoas brigando ou discutindo asperamente.
Um bom exemplo que ilustra com simplicidade a possibilidade de contornar e prevenir essas situações é a de um senhor que todas as manhãs reagia com ira ao fato de não conseguir dar o laço em seus sapatos. Verificada a causa, a simples mudança para sapatos do tipo mocassim resolveu totalmente o problema.
O cuidador, mais uma vez, deve associar sua sabedoria e paciência às funções de psicólogo e detetive. Agir como um verdadeiro detetive significa suspeitar de tudo, das roupas que podem machucar, do barulho ritmado do relógio, do tempero da comida. A melhor estratégia é escolher duas possibilidades de cada vez e investigá-las. Parar o relógio, trocar os travesseiros, mudar aquele quadro de lugar etc. e verificar o modo como ele reage.
Um registro que demonstre alguma relação com o período em que as reações costumam ocorrer é de grande valor. O paciente pode ter essas reações às 11 horas da manhã porque tem fome e seu almoço normalmente é servido ao meio-dia; esta, entre tantas outras possibilidades, deve ser investigada.
Particularmente para pacientes que ainda mantém alguma independência, se colocarmos todas as suas roupas em cima da cama para que se vistam sozinhos, poderemos estar fazendo com que tenham que optar pelas peças e isso pode ser muito difícil para eles.
E melhor que lhe entreguemos uma a uma.
A simplificação das ações, passo a passo, é indispensável na prevenção desse distúrbio.
O que para nós é um ato fácil e até automático, para o paciente pode ser uma tarefa hercúlea.
Durante as reações catastróficas, existem algumas providências que podem anular ou impedir que esses distúrbios progridam:

distrair o paciente, colocando inesperadamente em suas mãos qualquer objeto não contundente;
ligar a televisão;
convidá-lo para um passeio ou para fazer algo de que goste;
falar com carinho e aproximar-se amistosamente;
manter uma posição de vulnerabilidade, com os braços ao lado do corpo e semblante carinhoso;
ignorar sua reação;
alguns cuidadores cantam músicas conhecidas e relatam que o paciente, em geral, canta com eles;
restringir apenas em último caso, quando houver real perigo;
procurar ajuda médica para atendimento em domicílio; as ambulâncias costumam ter equipamentos para restringir pacientes violentos.


Certos casos são de difícil manejo e muitas vezes comprometem seriamente o convívio, determinando a última e triste alternativa: a institucionalização definitiva.


O delírio é uma alteração mental em que uma ideia fixa totalmente desprovida de realidade é vivida. Alguns pacientes vivenciam tão intensamente algumas situações, que eles chegam a acreditar que de fato aquilo está ocorrendo em sua vida.
Os delírios têm uma característica muito bem marcada nos pacientes demenciados. De nada adianta tentar demonstrar ao paciente que o cuidador e ele não estão viajando em um trem e sim almoçando juntos na cozinha. Para ele, essa sensação é muito real e impossível de ser questionada. Nunca devemos concordar com aquilo que o paciente supõe estar vivendo para não reforçar o estado de delírio. Normalmente, o cuidador participa e está incorporado ao delírio de uma forma negativa, uma pessoa má.
Não se deve negar e muito menos concordar com o paciente, mas deve-se tentar distraí-lo com argumentos e objetos reais, trazendo-o de volta à realidade: falar coisas concretas e reais, pedir conselhos sobre o que vão fazer para o jantar e ideias semelhantes. Se o paciente o questionar sobre se o governador ou o presidente da República telefonaram novamente, não negue a possibilidade. Diga simplesmente: “Não que eu saiba”.
Alguns delírios são inofensivos e, portanto, não há nada a se fazer, porém, se ocorrem subitamente, deve-se investigar se há uma causa subjacente.
Pacientes que se dizem grávidas não são casos raros de delírios. Elas podem necessitar de maior contato com crianças, em virtude de alguma carência nesse campo de necessidades, na troca de afeto da relação mãe-criança.
Pacientes restritos a cadeiras de rodas podem se imaginar dirigindo carros de corrida para atenuar a semimobilidade a que estão submetidos.


As alucinações são formas de alteração mental normalmente associadas aos objetos da casa, às cores das paredes, aos lustres, aos livros que se transformam ou abrigam animais repugnantes. Ratos, cobras, aranhas, caranguejos e baratas são os animais que costumam estar presentes nas alucinações. É impressionante ver uma pessoa nos mostrando ratos e insetos imaginários nas paredes, nos cobertores e no seu próprio corpo.
A primeira providência do cuidador é dizer ao paciente que está lá para ajudar e entende o quão ruim é ter esse tipo de visão. Deve-se dizer também que tudo isso que o paciente está vendo não irá lhe fazer mal, pois ele está sendo protegido por você. Normalmente, as alucinações respondem bem ao tratamento medicamentoso. As medidas não medicamentosas são de pouca utilidade. Normalmente, a intervenção médica é obrigatória.


Ilusões são eventos em que determinados objetos, sombras ou sons imitam formas ou ruídos que amedrontam o paciente. Uma cortina ao vento projetando uma sombra em forma de cobra ou um monstro pré-histórico são duas entre as infinitas possibilidades.
Normalmente, as ilusões são facilmente detectadas e removidas.


Na vigência de determinados comportamentos, os cuidadores exasperam-se, irritam-se profundamente e deprimem-se. A primeira coisa em que pensam é abandonar tudo e sumir ou até em agredir o paciente.
O cuidador é um ser humano com seus sentimentos e suas necessidades e é normal que se sinta dessa forma. Os conselhos e as orientações são fáceis de dar, porém difíceis de se executar. Todavia, o que se deve fazer é cruzar os dedos, contar até dez, respirar e voltar ao trabalho.
Algumas considerações auxiliam o cuidador na abordagem geral dos problemas a enfrentar:

não se deve ter receio ou remorso na preservação da ordem e da disciplina;
a palavra “não” e a expressão “não faça isso” devem ser usadas sempre que necessário;
Fazer-se de mártir não ajuda nem ao cuidador, nem ao paciente. Tirar alguns minutos de descanso para conversar com amigos, ginástica, ver TV, ouvir musica ou simplesmente descansar são atitudes muito mais produtivas;
a inversão de papéis, em que a filha passa a ser a pessoa que determina o que pai deve fazer ou comer, é uma situação que pode parecer antinatural, mas não deve ser vista dessa forma.O trabalho executado pelo cuidador é extremamente nobre e importante e isso deve sempre permear as considerações e os pensamentos deste;
se o cuidador erra e num momento de raiva acaba por ser mais ríspido que o necessário, não deve culpar-se, deve absolver-se e continuar o seu nobre trabalho, sua missão.

Creditos: AlzheimerMed

Cuidados Especiais

Banho
O banho, aparentemente uma atividade comum e de fácil realização, pode representar no cotidiano do paciente e do cuidador um momento complexo, perigoso e estressante. Já na fase inicial pode existir uma resistência ao ato de banhar-se ou ser banhado. Essa resistência baseia-se fundamentalmente em alguns aspectos especiais:

perda ou diminuição da autoestima, sobretudo nos pacientes que se encontram em estados depressivos;
quebra da rotina;
traumas psicológicos decorrentes de má condução dessa atividade no passado (queimadura, frio, queda, brutalidade);
desorientação com relação a tempo e espaço;
perda de memória.


Os pacientes depressivos devem ser amistosamente incentivados. Os hábitos e costumes de cada indivíduo devem ser valorizados. A atividade deve ser planejada com cuidado e atenção. Algumas questões são absolutamente críticas e, via de regra, não são levadas em consideração, como o sentimento de perda da individualidade e a falta de privacidade. Quando um indivíduo apresenta certo grau de deterioração mental, com consequente perda de suas habilidades, é comum que seja invadido em sua privacidade e cerceado em sua autonomia. Exemplificando, certos pacientes pertencem a gerações de conduta moral tão rígida e costumes tão recatados que nunca se apresentaram nus ou seminus diante de outras pessoas, até mesmo perante seus cônjuges. Pode-se entender o desconforto e o pânico de um senhor, que sempre manteve hábitos extremamente conservadores em relação ao seu pudor, ao ser banhado por pessoas estranhas.

Outra causa de resistência diz respeito a fatos passados de triste lembrança como; quedas acidentais, queimaduras por água quente, frio por água fria, ardência nos olhos pelo sabonete, atitudes ríspidas por palavras ou por manuseio brusco e inadequado, que muitas vezes causam escoriações e/ou hematomas.

Essas ocorrências transformam-se em receios, despertando no paciente o desejo de não repeti-los.
A identificação precisa da causa da resistência oferecida é difícil de ser estabelecida, pois o doente não tem condições de se explicar com clareza.
Muitas vezes, especialmente cuidadores contratados se constrangem com o próprio erro e não relatam o acidente não intencional por medo de reprimendas.
A perda de memória e a desorientação também podem levar o paciente a crer que acabou de banhar-se ou que se banhou há pouco tempo, resistindo assim a uma atividade considerada por ele desnecessária.
O registro em um cartaz ou em uma lousa, que contenha o dia e a hora do último banho, poderá auxiliar o cuidador se o paciente interpelá-lo com uma frase do tipo “Acabei de tomar banho!”.
Outro fato relevante é que alguns indivíduos não cultivaram a rotina do banho diário, e, assim, a imposição dessa atividade poderá representar uma alteração nos hábitos que sempre cultivou. Isso ocorre com frequência em pacientes de outras nacionalidades, já que em alguns países fatores relacionados ao clima e à cultura promovem hábitos diferentes quanto à frequência do banho.
Há também os pacientes que desfrutam o banho com grande prazer, um recurso que pode ser utilizado pelo cuidador quando o paciente apresentar um quadro de agitação.
Essas considerações são importantes, pois esclarecem que não há padrões preestabelecidos para essa atividade.
O banho pode representar uma atividade extremamente complicada e estressante se malconduzida, ou confortante e até, de certa maneira, terapêutica se bem orientada.
Uma outra palavra de ordem para essa e outras atividades é: rotina.
A quebra de rotina deve ser evitada, pois os pacientes não apreciam fatos desconhecidos, inesperados ou mudanças súbitas em seu dia a dia. A manutenção de uma rotina rígida no cotidiano confere ao paciente uma sensação de segurança, o que deve ser observado com rigor. Deve haver um horário predeterminado para o banho, que possa ser identificado pelo paciente por meio do ritual dos preparativos, que deve transcorrer sempre da mesma maneira. Se não houver um horário preestabelecido para o banho e se não existirem fatos e atitudes que precedam essa atividade, o paciente pode tornar-se resistente não quanto à atividade em si, mas contra toda e qualquer atividade não prevista ou anunciada com antecedência pelos rituais de preparação.
É fundamental destacar que a convivência com o paciente acaba por gerar um novo tipo de comunicação, que às vezes não se baseia apenas em palavras, mas também em movimentos e atitudes.


Para a maioria das pessoas adultas, o ato de banhar-se não costuma apresentar grandes dificuldades. Determinadas ações já estão tão incorporadas às atividades diárias que são realizadas automaticamente. Porém, quando se analisam os movimentos e as decisões tomadas durante um banho normal, constatar-se-á que se trata de uma atividade relativamente complexa.
Podemos chamar de filosofia a atitude que devemos adotar na preservação da autonomia do paciente. É fundamental que o cuidador se coloque na condição de um auxiliar que ajuda, colabora e assiste, mas que também permite e incentiva a realização do máximo de tarefas pelo próprio paciente, respeitando as limitações individuais. O cuidador nunca deve assumir uma posição de controle integral, dando o banho e tomando as iniciativas que ainda podem ser realizadas a contento pelo próprio indivíduo. É compreensível e natural que se adote uma postura de controle integral, pois é muito mais fácil e prático realizar a tarefa do que assumir a atitude passiva de um auxiliar. É importante que isso não ocorra, pois atitudes desse tipo terminam por embotar a participação e cerceiam as iniciativas do indivíduo, levando rapidamente ao aumento de sua dependência, o que nunca deve ser a meta do cuidador.
O verdadeiro cuidador orienta suas ações com o propósito de preservar e maximizar as habilidades remanescentes de seu paciente.
Nunca fazer por ele o que ele ainda pode fazer sozinho.


Os preparativos são essenciais e indispensáveis, e devem obedecer a um verdadeiro ritual. A falta de um preparativo adequado pode levar a uma situação tensa e perigosa. Por exemplo, se os objetos necessários não estão à mão, corre-se o risco de ter que deixar o paciente sozinho, confuso, molhado, com frio, nu, em um ambiente perigoso, molhado e escorregadio, para voltar ao quarto e pegar a toalha esquecida.
Quando se está preparando o banho, todas as ações devem ser explicadas em voz alta, uma a uma: “Estou pegando uma toalha para secar”, “Estou acertando a temperatura da água” etc.
O banho de chuveiro com água em abundância e em temperatura adequada são requisitos indispensáveis. A temperatura é importante, os banhos quentes são agradáveis e de efeito relaxante. O banho de leito deve ser reservado a situações específicas.
A partir desses preparativos, deve-se conduzir o paciente ao banheiro e, dependendo do grau de autonomia dele, solicitar-lhe que vá se despindo. Os comandos devem ser simples, um a um, como: “Agora vamos tirar as roupas”, “Tire os sapatos”, “Tire a camisa”, “Agora tire as meias” etc. Essas frases devem ser acompanhadas por outras de teor encorajador, do tipo: “Eu sei que você gosta de estar limpo e bem apresentado”, “Fico contente de ver que gosta do banho que eu estou preparando para você”, e assim por diante.
Nunca é demais frisar que, tanto nos preparativos quanto no banho em si, o paciente só deve ser auxiliado por incapacidade inequívoca para aquela ação determinada.
Despido, o paciente é solicitado a molhar-se, ensaboar-se e remover o sabão remanescente. O cuidador entrega-lhe a toalha e supervisiona-o para que se enxugue bem, especialmente entre os dedos dos pés e nas dobras. Depois de devidamente seco, ofereça-lhe as roupas, peça por peça, auxiliando-o somente nas limitações conhecidas ou evidenciadas. Certos pacientes preferem banho de banheira, pois se amedrontam com o chuveiro, e isso deve ser levado em conta. Esse tipo de banho, se bem que não seja comum no nosso meio, pode ser muito repousante e seguro. Se essa opção é adotada, nunca se deve encher a banheira com mais do que um terço de sua capacidade, e a temperatura deve ser supervisionada com cuidado. Para ser colocado na banheira, o paciente deve ser abraçado por trás, na altura da cintura, propiciando assim o seu deslizamento em perfeita segurança, com total controle do cuidador, até que se estabeleça uma posição equilibrada e confortável. Especialmente nesse tipo de banho, o paciente não deve ser deixado só, nem por um instante.
Certos pacientes se comportam melhor quando o cuidador oferece uma recompensa após o banho. Entreter o paciente na banheira com brinquedos infantis, a utilização de mamadeiras para a alimentação e o sistema de recompensas têm defensores, porém há os que argumentam que a infantilização pode ser contraproducente.
Há cuidadores que defendem o sistema de recompensa por bom comportamento no desenrolar do banho: este é o momento de, em tranquilidade, os pacientes serem recompensados.
O bom senso somado a um bom aconselhamento técnico geralmente estabelece, com boa margem de segurança, o acerto ou o erro de medidas e artifícios não usuais.
Um cuidador experiente afirmou certa vez: “Polêmicas à parte, o que importa é se o método funciona ou não”.
Não existem respostas certas e definitivas para determinadas atitudes. Cada caso responde de uma maneira. Cada família é um universo.
Durante o banho, a massagem é uma prática revigorante e estreita os laços entre o paciente e o cuidador. A presença de vapor de água no banheiro também é um grande aliado. A inalação desses vapores é be-néfica, prevenindo doenças do aparelho respiratório e auxiliando no tratamento destas.
Existem pacientes cujo pudor, como já descrevemos, é tão pronunciado que determinados cuidadores permitem que sejam banhados com suas roupas íntimas que, no decorrer da atividade, vão sendo retiradas com calma e habilidade. O pudor do cuidador em determinados casos, especialmente quando a filha banha o pai ou o filho banha a mãe, pode tornar o banho uma tarefa altamente comprometida em sua qualidade. Nesses casos, é de bom senso que se peça a ajuda de alguém para garantir uma higiene completa, especialmente das áreas genitais e adjacentes.
O chuveiro manual é um recurso que facilita o banho, e o paciente deve estar sentado para ter maior segurança. Por ser fácil de usar, faz com que certos pacientes desfrutem imensamente desse recurso, pois podem manuseá-lo, dirigindo o jato para onde quiserem. Como chão molhado favorece escorregões, o cuidador deve certificar-se de que esteja calçado adequadamente e providenciar para que os tapetes de borracha sejam colocados nas áreas críticas. Nunca é demais repetir que esse momento, reservadas as precauções necessárias, pode ser extremamente agradável não apenas ao paciente, mas também para quem cuida dele.
O banho também é um ótimo momento para fazer uma revisão sistematizada na pele, nas unhas e nos cabelos, à procura de alguma lesão ou doenças de pele, assaduras, úlceras incipientes e a constatação de hematomas por traumas não observados.
As unhas devem ser aparadas semanalmente. Os cuidados com a boca, com a limpeza das próteses ou a escovação dos dentes devem ser realizados diariamente, e um bom artifício é o cuidador escovar os seus próprios dentes e pedir ao paciente que o imite. O uso de fio dental, se aplicável, complementa a higiene bucal e não deve ser negligenciado. O uso de colutórios pode ser perigoso por ingestão inadvertida.
Os cabelos devem ser lavados regularmente e checados com relação à presença de parasitas.
Determinados pacientes podem ter os cabelos aparados pelo próprio cuidador, e, se necessitarem de maiores cuidados, devem ser tratados por profissional específico.
O uso de maquiagem é positivo para as mulheres e deve obedecer ao bom senso.
A atitude a se tomar com relação às resistências e negativas é a de se manter uma postura firme, evitando a confrontação e a discussão, mas conduzindo com determinação a execução total da tarefa.
É importante que a atividade logo após o banho e o vestir seja agradável e confortante.


O uso e a escolha das roupas devem obedecer algumas regras. As opções devem ser limitadas a poucas peças. As peças devem ser dispostas na ordem que serão vestidas, observando-se uma coordenação em termos de cores que favoreçam amplas combinações, a fim de evitar as combinações bizarras.
O guarda-roupa do paciente deve conter apenas o necessário. Gravatas, cintos e acessórios devem ser retirados, bem como roupas difíceis de vestir. Deve ser feita uma seleção nas roupas, verificando-se a real utilidade de cada peça conforme a estação, para priorizar a praticidade. Todas as peças que tenham pouca possibilidade de utilização devem ser retiradas do guarda-roupa, dando-se preferência às roupas amplas, confortáveis, práticas e discretas. É importante também organizar os modelos.
Roupas com elástico ou velcro® são mais fáceis de vestir do que aquelas com botões, as quais devem ser evitadas. As cores principais, que servem de base a uma boa variação e boas combinações, são o azul, o verde e o marrom, com suas variadas tonalidades. As preferências dos pacientes anteriores à doença de cores devem ser levadas em conta e colaboram na decisão dos cuidadores quanto a esse quesito.
A boa apresentação do paciente contribui para melhorar a autoestima e traduz a qualidade dos cuidados que lhe estão sendo ministrados.
Os pacientes com doença de Alzheimer costumam apresentar variações de peso, emagrecendo e eventualmente ganhando peso. Por isso, é interessante que as roupas permitam essas adaptações.
A presença de um bolso apenas, não muito profundo, evita que o paciente se irrite quando busca algum objeto. Certos pacientes entretêm-se manipulando linhas e costuras de suas vestes que devem primar pela simplicidade e pelo conforto, não devendo ser apertadas e sim amplas, confortáveis e, de preferência, sem costuras aparentes. Os pijamas, especialmente para as mulheres, são mais complicados de vestir do que as camisolas, que são vestidas pela cabeça em um só movimento. Para os homens, deve-se dar preferência às camisas do tipo pólo e blusas de lã com gola em “V”.
Os calçados com cadarço são pouco práticos; deve-se dar referência aos mocassins sem fivelas, franjas etc.
Como certos pacientes ainda mantêm algum discernimento, podem fazer escolhas a respeito do que vestir. Muitas vezes, elegem algumas peças como suas favoritas e insistem em usá-las todos os dias. Na impossibilidade de aceitarem outras roupas que não as preferidas, réplicas e duplicatas dos modelos teimosamente requisitados resolvem o impasse. Uma boa estratégia utilizada por alguns cuidadores é a de preparar alguns conjuntos de roupas, preestabelecendo o uso de determinadas combinações, deixando o paciente optar por um conjunto e não por peças isoladas. É comum que digam que as roupas que não os atraem, não lhes pertencem. Assim, o uso de etiquetas ou de alguma outra forma de identificação funciona como argumento para que os pacientes as aceitem com mais facilidade.
O ato de vestir pode provocar instabilidade no equilíbrio e favorecer as quedas. Alguns cuidadores costumam sentar-se para supervisionar esse ato com o paciente sentado. Se o paciente se veste em pé, o cuidador deve também estar em pé, ao lado, e em rigoroso estado de alerta para, diante de alguma instabilidade, socorrê-lo imediatamente.
O local onde o paciente está se vestindo também deve respeitar algumas regras. Correntes de ar, móveis com cantos vivos e pisos escorregadios devem ser evitados. O paciente deve vestir-se sempre no mesmo local.
A manutenção de uma rotina cria hábitos que, conferindo maior familiaridade com o ambiente, fazem-no sentir-se mais seguro. As peças devem ser arrumadas no guarda-roupa de modo compartimentado. As gavetas devem conter apenas um tipo de peça: meias em uma, camisas em outra etc. Esse tipo de organização deve ser obstinadamente observada, pois assegura ao paciente que, quando abrir uma determinada gaveta, encontrará sempre o mesmo tipo de roupa.
Identificar as gavetas e as portas dos armários auxilia na orientação do paciente, refletindo positivamente para a manutenção de sua autonomia.
Deve-se observar a diferença entre vestir e ajudar a vestir. Essa postura vem ao encontro do objetivo maior quanto aos cuidados a serem dispensados ao paciente que consiste em manter o máximo possível as habilidades remanescentes.


A higiene oral é essencial para a saúde e o conforto do paciente. Os dentes devem ser escovados e as próteses devidamente limpas após cada refeição. Uma boa nutrição começa pela mastigação, e, dessa forma, é imperioso que haja zelo pela higiene e manutenção da saúde da boca, dos dentes e das próteses. Dentes malcuidados são sede frequente de focos de infecção e é necessário verificar regularmente as condições dos dentes remanescentes, assim como a condição das próteses. Se as próteses não estiverem ajustadas, poderão causar lesões e prejudicar a mastigação, e essas ocorrências levarão o paciente a preferir substâncias de consistência cada vez menor, com consequente comprometimento de seu estado nutricional.
O paciente deve ingerir líquidos em abundância com o propósito de promover um asseio indireto da boca. Pacientes que dormem sem ter realizado boa higiene bucal estão propensos a apresentar infecções das glândulas salivares (parotidite), que se manifestam por febre baixa, inchação da região com dor e mau hálito. O mau hálito é um sinal de que algo errado está ocorrendo e, por isso, deve ser convenientemente checado.


A grande maioria dos pacientes sente-se melhor quando estão barbeados. Os barbeadores elétricos são recomendáveis e mais seguros. Se o paciente rejeitar esse método, o barbear tradicional deverá ser feito com aparelhos adequados (que contenham lâminas de segurança). Os aparelhos que expõem a lâmina sem proteção são perigosos e, portanto, inadequados.
Essa atividade deve ser realizada preferencialmente pelo cuidador, em razão das dificuldades e dos perigos que apresenta.


A exemplo de muitas crianças, alguns pacientes costumam colocar os dedos na boca, para chupá-los ou roer as unhas. A umidade constante provocada pela saliva favorece o surgimento de lesões de pele e a passagem de bactérias das mãos para a boca e daí para o restante do aparelho digestivo. A manutenção de mãos limpas e unhas aparadas previne essas complicações.
Pacientes com elevado grau de deterioração mental podem apresentar determinados comportamentos compulsivos, chupando os dedos e roendo as unhas com tal frequência e intensidade que podem causar danos e complicações de alta seriedade. Nesses casos, o uso de luvas com ou sem dedos pode evitar, ou ao menos minorar, os efeitos desses distúrbios de ordem comportamental.


Os pés podem estar muito úmidos ou muito secos, o que dependerá do clima e da quantidade de ar que recebem.
As unhas devem ser aparadas a cada 2 ou 3 semanas, para manterem-se curtas. O corte reto sem que se aprofunde nos cantos evita que as unhas encravem. As meias de algodão são especialmente indicadas para os que transpiram muito, por absorverem a umidade. Andar descalço, se possível e seguro, nesses casos é saudável e faz que os pés recebam diretamente alguma insolação e aeração. As imersões dos pés em solução morna são relaxantes, removem a pele morta e favorecem o asseio. Massagens com o uso de loções hidratantes contribuem para a boa saúde dos pés.
Em pacientes diabéticos, esses cuidados devem ser redobrados, pois há risco de que uma lesão infectada evolua para a gangrena e consequente amputação. O corte das unhas deve ser feito por profissionais especializados (podólogos), e todas as lesões como calos, joanetes e micoses, tratadas pelo médico.
A possibilidade de complicações seríssimas que culminam com a gangrena e amputação justificam estas precauções.


Vários fatores influem na manutenção de uma pele saudável. Boa nutrição e ingestão adequada de líquidos contribuem significativamente e são fundamentais. Manter a pele hidratada e bem lubrificada à custa de cremes e soluções promove benefícios consideráveis.
A massagem aplicada após o banho, além de ser reconfortante e de ter efeito calmante, melhora a circulação e deve ser realizada com cremes hidratantes.
As úlceras por pressão (escaras de decúbito) são, por sua frequência e importância, as mais terríveis lesões de pele no paciente demenciado.


Independentemente do sexo do paciente, os cabelos devem ser preferencialmente curtos. Reservados os aspectos estéticos e mantidos os comprimentos dentro dos valores do bom senso e do gosto individual do paciente, os cabelos curtos são mais práticos, pois evitam a transpiração excessiva e eliminam ocorrências desagradáveis, como pedaços de comida ou cabelos imersos no prato durante as refeições, caso o paciente se debruce para comer. Especialmente nas senhoras , é aconselhável que os cabelos sejam lavados fora do horário do banho habitual.
A frequência dessas lavagens dependerá de fatores como clima, estado de saúde, costumes, sexo do paciente etc., porém duas vezes por semana é o mínimo aceitável.
Se a pessoa não se assusta com o secador, esse recurso deve ser usado. A temperatura do ar deve ser observada para evitar queimaduras.
Os xampus para crianças são recursos valiosos, pois não ardem quando atingem os olhos. Eles devem ser usados em pequena quantidade para facilitar um rápido enxágue.


Nos estágios iniciais da doença de Alzheimer, muitos pacientes detêm autonomia suficiente para satisfazer, com independência, suas necessidades fisiológicas. A manutenção dessa autonomia é de grande importância, aliviando o cuidador de uma tarefa pouco agradável, ao mesmo tempo que preserva a privacidade, a dignidade e o sentimento de independência.
Alguns pacientes necessitam que lhes mostrem onde o banheiro está localizado e que lhe desabotoem as vestes. Essa limitação pode ser minimizada e, por vezes superada, se as roupas forem adaptadas para calças com elásticos. A localização do banheiro deve ser bem sinalizada, por intermédio de artifícios criativos, que vão desde placas indicativas até a mudança da cor da porta, de preferência por uma cor berrante, setas pintadas, ilustradas por desenhos ou de papel-cartão afixadas nas paredes etc.
Um excelente método para manter essa atividade sob controle e supervisão é o registro. Registrando os horários normais de micção e os dias e horários das evacuações, esses dados formam um padrão de comportamento e necessidades, e, dessa forma, toda e qualquer alteração poderá ser imediatamente detectada e avaliada.
Se o cuidador conhece o padrão de micção do paciente e nota que ele está se atrasando demais, pode lembrá-lo e incentivá-lo a ir ao banheiro. De posse desses registros, podem-se predeterminar horários dentro da rotina cotidiana, acostumando o paciente a urinar e evacuar sempre nos mesmo horários. Normalmente, os pacientes evacuam uma vez ao dia, alguns chegam a evacuar a cada 3 dias, e outros até 2 vezes no mesmo dia. A frequência é menos importante que o padrão que apresentam dentro do espaço de uma semana.
Idas ao banheiro para urinar costumam apresentar uma frequência de 2 a 3 horas de intervalo. Determinados horários são obrigatórios para incentivar ou conduzir o paciente para as suas necessidades: ao levantar pela manhã e à noite, antes de deitar.
Pela manhã e após as refeições, em razão do reflexo gastroileocólico, que estimula o funcionamento intestinal, são os horários preferenciais para evacuação. A princípio pode haver alguma dificuldade para que os horários sejam cumpridos até que se tornem rotina.
Os hábitos de evacuação e micção rapidamente se adaptam a uma rotina preestabelecida e tornam-se uma vitória para o cuidador, me-lhorando em muito a convivência, e minimizam a carga de trabalho. Essa rotina é realmente positiva e deve ser adotada.
Além dos problemas do cotidiano, é sempre difícil para o cuidador deixar o que estava fazendo para auxiliar o paciente em suas necessidades fisiológicas, normalmente em horários inesperados e geralmente nos momentos mais atribulados. Além de conforto proporcionado ao cuidador, essa rotina também tranquiliza o paciente, que adapta seus hábitos ao dia a dia.
Um outro recurso de grande utilidade é a regularização do funcionamento intestinal por intermédio de dietas. Um profissional especializado em nutrição, em conjunto com o médico, pode auxiliar na confecção de um cardápio apropriado para esse fim específico. A restrição orientada e monitorada de líquidos a partir de um determinado horário pode evitar ou minimizar as micções noturnas, prevenindo acidentes de incontinência.
A troca, pelo médico se possível, de medicamentos de ação diurética por outro tipo de droga minimiza os transtornos com a micção. Alguns pacientes com dificuldade de expressão costumam indicar por gestos e atitudes suas necessidades. Alguns tentam abaixar as calças, outros emitem sons e gritos ou ficam agitados. Aprender a decifrar esses códigos auxilia e facilita a tarefa.
Alguns pacientes, mesmo dentro do banheiro e já tendo sido auxiliados com relação a suas roupas para realizarem as suas necessidades, não entendem o que devem fazer. Nesse caso, eles precisam ser instruídos verbalmente.
É importante também anotar nos registros as alterações de frequência, a coloração de fezes e urina, a presença de sangue, pus ou parasitas, dor à micção ou evacuação e outros fatos anormais, para serem comunicados ao médico.

Creditos: AlzheimerMed

Comunicação e Alzheimer

A diminuição da visão acarreta sério comprometimento na qualidade de vida do paciente. As limitações impostas podem ser de tal gravidade que remetem certos pacientes ao acamamento precoce. Embora, em razão do processo de envelhecimento, se espere um déficit visual, é imperioso que, sob a supervisão de um médico oftalmologista, todos os cuidados necessários para preservar este sentido sejam tomados.
A comunicação torna-se um problema de difícil manejo, e a visão desempenha importante papel nesse aspecto. Certos déficits visuais podem ser corrigidos, melhorando em muito a coordenação e relação com o mundo exterior. É fácil de entender que o paciente, por definição, encontra-se confuso e desorientado e que, se passa a ter dificuldades em enxergar bem, a confusão e desorientação devem agravar-se. Esse sentido é de tão grande importância que não se devem aceitar um prognóstico fechado e orientações de fundo filosófico questionáveis, como “Isso é próprio da idade” ou “Será difícil acostumá-lo com óculos”, e outras evasivas semelhantes.
Conversar com o médico sobre a importância de se tentar melhorar a visão do paciente demenciado é imprescindível e geralmente bem compreendido. A demência leva os indivíduos a terem dificuldade em identificar cores suaves e suas tonalidades. Deve-se usar sempre o recurso das cores contrastantes, pois uma porta de cor clara em uma parede branca poderá não ser devidamente visualizada.
De modo geral, os pisos e tapetes com desenhos geométricos, especialmente os de padronagem quadriculada ou com listras, costumam confundir os pacientes, pois, quando demenciados, passam a ter dificuldade em identificar planos profundos. Os grandes contrastes também podem confundir, especialmente nos pisos, uma vez que o indivíduo apresenta uma lentificação em sua adaptação ocular. As bruscas mudanças de luz também afetam negativamente a visão, por causa desse mesmo déficit de adaptação.
Assim, é importante que se tente manter o ambiente iluminado com uma intensidade constante e suficiente. A luz deve ser acesa antes do escurecer. É muito conhecido o fato de que pacientes com demência frequentemente apresentam estados de agitação durante essa transição, a chamada síndrome do pôr-do-sol (sundown syndrome). Se familiares e cuidadores se anteciparem e mantiverem o paciente em ambiente iluminado artificialmente antes do pôr-do-sol, os efeitos negativos dessa mudança costumam ser contornados ou pelo menos minimizados. Durante a noite, as luzes de vigília devem ser utilizadas, melhorando os aspectos de segurança física do ambiente e conferindo uma atmosfera familiar, o que contribui para manter o paciente mais calmo e seguro.
Os corrimãos devem ser de cores contrastantes com a parede. Os espelhos dos degraus das escadas, em particular o primeiro e o último, devem estar pintados por cores fortes e vibrantes.
A cor das portas deve contrastar com a das paredes.
Os batentes também devem estar com cores que possam chamar a atenção do paciente, evitando que trombem com eles.
Às portas de vidro devem-se aplicar fitas adesivas coloridas à altura dos olhos, para que se tente evitar acidentes.
O uso de uma corrente para os óculos evita que o paciente os perca, e uma duplicata sempre à mão é recomendável. As lentes de contato, por causa de seu difícil manejo, devem ser trocadas por óculos.


A exemplo do que ocorre com a visão, a audição é um sentido extremamente importante. Especialmente na comunicação, se há um déficit auditivo, essa limitação poderá representar um sério impacto na qualidade de vida do paciente. Toda e qualquer alteração possível de ser corrigida ou melhorada deve ser adequadamente tratada. Por vezes, a simples inspeção mensal dos ouvidos, feita pelo médico, poderá constatar tampões de cerume que impedem a audição, os quais são facilmente removíveis com uso de medicação tópica ou por lavagem auricular. O uso de cotonetes deve ser criterioso e necessita de cuidado especial. Devem ser usados apenas externa e superficialmente, sob observação direta e nunca aprofundados. Atenção: a remoção total do cerume deixa o ouvido interno vulnerável às agressões exteriores, favorecendo as infecções.
O uso de aparelhos para surdez deve fazer parte do repertório de recursos a serem utilizados. A adaptação a esses aparelhos pode ser difícil e às vezes impossível. Quanto mais cedo o problema for detectado, maior será a probabilidade de uma adaptação bem-sucedida.
Os ruídos de fontes não identificadas, como um rádio ligado na cozinha quando o paciente está na sala, pode confundir a atenção dele e também prejudicar o entendimento.
O tom de voz a ser utilizado não deve ser agudo ou muito alto, pois os pacientes encontram dificuldades em distinguir sons de alta frequência.


A linguagem é a base universal da comunicação entre as pessoas que se relacionam basicamente por perguntas e respostas, com o propósito de estabelecer um entendimento. Para que haja uma comunicação eficiente com o paciente, é necessário também o exercício constante da criatividade. Por meio de artifícios, por vezes extremamente simples, pode-se atingir um bom nível de entendimento, estabelecendo um verdadeiro diálogo entre o paciente, seu estranho e particular mundo e a realidade. Comunicar-se com o paciente é uma tarefa difícil, porém, se for possível obter um bom nível de compreensão com ele, boa parte de suas necessidades poderão ser atendidas com relativa facilidade. O sucesso dessa empreitada irá, além de favorecer substancialmente o convívio, refletir positivamente na melhoria da qualidade de vida dele.
A família colabora decisivamente para o sucesso deste empreendimento, uma vez que seus membros costumam estabelecer entre si uma comunicação muito particular com gestos, olhares, determinadas atitudes, expressões faciais e movimentos, que expressam com clareza, muitas vezes até mais que as palavras, os mais variados sentimentos: alegria, raiva, impaciência, ansiedade etc.
A tarefa de facilitar essa comunicação deve abranger todos os recursos, por palavra, por escrito, por gestos, tom de voz, atitudes e pelo contato físico. O nível e a qualidade de comunicação dependerão do grau de comprometimento da memória e do raciocínio do paciente. Dependendo da fase da doença em que se encontra, determinadas características deverão nortear a estratégia a ser utilizada.
À medida que a doença avança, o diálogo torna-se cada vez mais difícil. Geralmente, a princípio, o paciente esquece sua própria linguagem, passa a ter dificuldade em entender o real significado das palavras e finalmente acaba por perder, de forma definitiva, o controle sobre os mecanismos neuromusculares necessários para a articulação dos sons e para a formação de frases. A fase trágica dessa situação é quando o paciente, por vezes, não consegue traduzir seus sentimentos, desejos e desconfortos, embora não tenha perdido a capacidade de entender. É, portanto, perfeitamente razoável que ele se sinta angustiado, ansioso, agitado ou deprimido por não conseguir se comunicar.
Certos pacientes apresentam estado de grave agitação decorrente dessa
frustração, outros reagem com apatia e introversão. O conhecimento desse fato pelos cuidadores justifica o esforço na tentativa de aliviar esse sofrimento intenso, buscando incansavelmente um canal de comunicação com o paciente, por mais rudimentar que este possa parecer.
Atingido um nível razoável de comunicação, o passo seguinte será manter essa conquista pelo maior período de tempo possível. Quanto mais longo for esse período, melhor será a qualidade de vida do paciente e mais segura e eficaz será toda a planificação dos cuidados cotidianos. À medida que pequenos esquecimentos, a princípio considerados benignos, como dificuldade de encontrar as palavras certas, a troca esporádica de palavras ou o raciocínio confuso, tornam-se empecilhos para um bom relacionamento, o problema estará estabelecido e a família será surpreendida com uma brusca, inexplicada e inesperada mudança negativa do temperamento e do humor.
É difícil entender como aquela pessoa gentil, agradável e comunicativa vai modificando o seu comportamento: evita comunicar-se, dificilmente toma iniciativas ou decisões e acaba por adotar uma postura passiva, contrariando totalmente a sua personalidade prévia.
Os métodos de comunicação aqui propostos aqui têm sido bastante discutidos quanto à sua eficácia. Certos autores entendem que há um verdadeiro relógio biológico que implacavelmente determina que certas funções, uma vez comprometidas, estarão irreversivelmente perdidas. Outros, como nós, entretanto, entendem que vários aspectos influenciam a intensidade dessas perdas e que estes podem ser influenciados por certas ações, modificando-as e minimizando os seus efeitos.
Para nós, geriatras, “pouco é muito”, e, de acordo com a nossa experiência, a omissão, além de ser desumana, é tecnicamente questionável. Dessa forma, advoga-se com convicção a adoção dessas medidas no intuito de não privar o paciente de eventuais benefícios que podem determinar uma substancial melhoria em sua qualidade de vida.


Os problemas de comunicação nas fases iniciais da doença de Alzheimer são, com certeza, as mais difíceis de ser enfrentadas.
Logo no início, a doença de Alzheimer pode não estar ainda devidamente diagnosticada e seus sintomas e sinais serem confundidos com o processo normal de envelhecimento, sendo assim, subvalorizados.

Os sinais mais precoces podem ser mal avaliados e encarados como absolutamente “normais para a idade”.
Na comunicação e linguagem, constata-se com frequência a ocorrência de pausas inadequadamente longas entre as frases ou mesmo dentro delas. Um fato comum é o paciente esquecer-se momentaneamente de uma palavra e só após grande esforço, ou algum estímulo e grande concentração, termina por encontrá-la e a expressa.
As medidas a adotar nestes casos são intuitivas e racionais: dar tempo ao paciente para que ele encontre a palavra desejada, não pressioná-lo, acalmá-lo e fornecer-lhe algumas pistas, especialmente quando se nota que será difícil que ele resolva o problema sem alguma ajuda.

A atitude do cuidador é fundamental. Uma postura calma, positiva e amistosa gera no paciente um sentimento de segurança, alivia a tensão e resulta em melhores respostas. O futuro incerto e a não aceitação das perdas de certas habilidades do paciente são fatores que contribuem para que o cuidador se sinta ansioso e angustiado, formando assim um círculo vicioso em que o paciente pressionado não responde bem, o cuidador angustia-se e pressiona ainda mais; o paciente pressionado piora cada vez mais as respostas e o cuidador angustia-se mais e mais.
Essa primeira fase caracteriza-se por alguns recursos defensivos usados pelos pacientes na tentativa de camuflar suas incapacidades. Os principais e mais comuns são o circunlóquio e a digressão.


Circunlóquio é o rodeio de palavras. Quando o paciente não encontra no seu vocabulário a palavra exata, usa desse artifício para se fazer entender. Pessoas de alto nível cultural utilizam esse recurso com frequência. Em vez de “Onde está a receita médica?”, dizem “Onde está o papel do médico” ou “Você viu aquilo que escreve?” (em vez de caneta) ou ainda “A campainha está tocando”, ao se referirem ao telefone.
A perguntas do tipo “Onde estão os seus chinelos?”, podem responder “Estão lá onde tomo banho”, em vez de simplesmente “No banheiro”. É impressionante como certos pacientes utilizam bem esse instrumento, dissimulando as suas limitações.
Um cuidador, ao se dar conta da existência desse artifício e de seu significado, ficou extremamente surpreso ao constatar que, há muito tempo, antes de perceber qualquer anormalidade em seu pai, este já fazia uso desse artifício com rara habilidade.
O circunlóquio é uma boa técnica de que o paciente lança mão para fazer-se entender e deve ser incentivado. A correção sempre deve ser sutil e nunca de forma rude.
Chamar a atenção, recriminar ou demonstrar que ele está tentando se defender com esse artifício, de maneira brusca, pode inibir o paciente a utilizar esse recurso de expressão.
Deve-se entender que, de alguma forma, isso é positivo, pois atinge o objetivo de conseguir manter a interatividade.


A digressão é o desvio do rumo ou do conteúdo do assunto que está sendo tratado. Nos casos de digressão, o paciente foge completamente do assunto que estava sendo objeto da conversação e inesperadamente passa a outros não correlacionados. O exemplo a seguir ilustra bem uma digressão:

O paciente diz: “Tenho vontade de ver o seu irmão”.
O cuidador responde: “Está bem, vou avisá-lo”.
Paciente: “Eu sei que ele não virá, ele sempre faz assim, diz que vem... E estou com calor e dentro do carro isso piora, meus olhos ardem, detesto lugares abafados... Queria um café... É, você tem razão, ligue para seu irmão e peça para ele vir aqui”.

A exemplo do circunlóquio, a digressão não deve ser rudemente corrigida.
Se a pessoa não retorna ao ponto central, aí sim deve ser reconduzida gentilmente ao assunto com frases do tipo: “Você estava dizendo que...” ou “Você não vai me contar por que está querendo ver o seu filho?”.
Outras formas de camuflagem das limitações no processo de comunicação e expressão podem ser observadas. Alguns pacientes tentam encobrir suas dificuldades utilizando recursos inteligentes. Brincam com o entrevistador ou o enfrentam dizendo, por exemplo, “Contar até 10 de trás para frente? Isso é para crianças e o senhor não vai fazer eu passar por um teste simples como esse” ou “Gostaria que o senhor me respeitasse! Recuso-me a fazer isso, saiba que fui a melhor aluna de matemática de minha escola”.
Esse comportamento não deve ser enfrentado ou discutido, pois há a possibilidade de perder-se a confiança do paciente ao demonstrarmos que a sua incapacidade foi percebida.

O comportamento irônico ou de confrontação é absolutamente inadequado.
Uma outra forma de expressão, atualmente aceita como indicação de possível quadro demencial, é quanto à descrição personalizada de fatos ou cenas. A interpretação, por exemplo, de um desenho que represente uma ação de forma personificada é um indício importante de distúrbio cognitivo e deve ser investigado. Quando se mostra um desenho em que há um cachorro correndo atrás de um menino, que acaba de descer de uma árvore e está sendo observado por um homem armado, de aparência rude, com um sorriso de satisfação nos lábios, espera-se que uma pessoa normal descreva essa cena de modo simples e objetivo, em que, provavelmente, o menino invadiu o terreno do homem armado, tentou apanhar uma fruta e foi surpreendido pelo cachorro; o vizinho se diverte com o susto provocado no invasor. A personificação, típica dos estágios iniciais de demência, poderia ser representada por uma descrição próxima a: “Olha! Esse homem é o seu avô, sempre andando no pomar atrás de ladrões de frutas e do bicho que comia as galinhas. Aquele cachorro é o Nick, aquele vira-lata que vivia lá em casa, mas era do vizinho, o Seu Marcelino. E esse menino aí não é o José? Seu filho?”.
Interpretações com características pessoais devem ser investigadas com rigor, pois podem ser as primeiras manifestações de um processo demencial.

Melhorando a comunicação
Diálogo

Algumas regras gerais devem reger o processo de comunicação. As frases devem ser expressas sempre no presente do indicativo ou no passado e futuro simples. As construções gramáticais complicadas, apesar de elegantes, só servem para confundir o paciente.
“Vamos almoçar”, “Vamos ao banco”, “Vamos ao médico”, “Você já jantou?” e tantas outras são mais adequadas do que “Estas maçãs foram compradas por nós, ontem pela manhã”, essa frase poderia ser mais bem entendida se fosse dita assim: “Ontem nós compramos estas maçãs”. Observações como “Você está repetindo isso pela décima vez” ou “Você mudou novamente de assunto” são inadequadas e devem ser evitadas.
A transformação da resposta em um evento temporal pode funcionar. Em vez de dizer que é meio-dia, é melhor que se diga “É hora do almoço”, “É hora de almoçar”, ou outra adaptação coerente com a situação.
A simplificação de perguntas, respostas, assertivas e negativas, enfim, do diálogo, é um recurso importante de comunicação e apresenta resultados altamente positivos. No caso de pacientes demenciados, simplificar significa omitir informações adicionais irrelevantes para o entendimento do assunto tratado.
É irrelevante dizer ao paciente ansioso pela visita do filho o seguinte: “Seu filho ligou do interior dizendo que não poderá estar aqui hoje porque terá que comparecer a um casamento em outro estado, ao qual não pode faltar, pois ele foi escolhido para ser um dos padrinhos e, portanto, só virá na próxima semana”. A frase “Seu filho não virá hoje” pode ser suficiente.
À medida que o paciente demonstre interesse por informações adicionais, passo a passo, poderão ser introduzidos novos detalhes. Geralmente, o paciente se contenta com a informação básica e a ansiedade é superada.
A menção de uma terceira pessoa como por exemplo em “Ontem, eu e a dona Amélia fomos visitar o senhor Pedro, primo da tia Gertrudes” só serve para confundir o paciente. As frases curtas com o mínimo de personagens, objetos ou fatos são as construções mais adequadas.
À medida que nos certificamos de que o paciente entende, podem-se incluir, progressivamente, novos lugares, pessoas etc.
Quando formulamos perguntas, devemos empregar a linguagem usual e já incorporada ao cotidiano do interlocutor.
É importante ser direto, e as perguntas devem ser do tipo que possam receber um sim ou um não como resposta. Uma pergunta como “Você quer maçã ou mamão?” requer uma reflexão e necessita de uma decisão, tarefa árdua para pacientes demenciados. A pergunta “Você quer uma maçã?” pode ser respondida com um simples sim ou não, e, dessa maneira, a segunda opção não terá que ser utilizada.


Quando se inicia um diálogo, devemos nos certificar de que estamos colocados dentro do campo visual do paciente e de que temos sua completa atenção. Essa atitude é essencial.
Temos observado cuidadores que falam com o paciente completamente fora do seu campo visual e não conseguem entender porque ele não responde às suas solicitações.

O paciente deve ser alertado para o fato de que temos algo a dizer-lhe.
Um simples toque nos ombros, com a frase “Vamos conversar”, colocará o paciente atento e receptivo. Deve-se ter em conta que certos pacientes reagem com medo e se assustam quando são tocados inesperadamente. Nesses casos, é melhor chamar a atenção dele verbalmente antes do contato físico. Durante o diálogo, é importante que se mantenha a atenção do paciente, olhando-o nos olhos.
Se o paciente estiver em pé, o cuidador também deverá estar; se o paciente estiver sentado, o cuidador deverá sentar-se ou com um dos joelhos no chão para permitir a visualização direta. Segurar as mãos do paciente complementa a estratégia lhe passando segurança, afetividade, calma e conforto emocional.
O timbre de voz deve ser adequado às necessidades do ambiente e às limitações auditivas do paciente. Um tom calmo, pausado e seguro completa as necessidades de uma boa abordagem para um diálogo produtivo. Deve-se falar pausadamente, dando o tempo necessário para que o paciente compreenda, elabore e emita a resposta. Quando se nota hesitação e dúvida quanto ao entendimento, é necessário que a pergunta seja repetida. O fato de manter contato visual direto também contribui para que a expressão facial, os gestos e os movimentos dos lábios possam ser observados e aproveitados na interpretação da conversa.
Se o cuidador estiver tratando de um assunto e quiser passar para outro, é imperativo que o assunto anterior esteja bem terminado. O paciente deve então ser alertado de que aquele assunto terminou e uma nova conversa será iniciada, com outro teor, um outro assunto. O assunto a ser tratado deve merecer um título, como se fosse uma manchete de jornal estampada na primeira página, em letras garrafais.
Só após termos segurança de que o paciente entendeu bem qual o assunto a tratar, o diálogo deve ser iniciado.
A comunicação pode ser prejudicada por fatores que distraiam o paciente e dificultem o entendimento, tais como: televisão ligada, pessoas falando alto ao mesmo tempo, ruídos externos de origem desconhecida etc. Pode parecer paradoxal, mas, em alguns casos, se o cuidador está tratando de amenidades, pedir ao paciente um conselho ou uma sugestão pode proporcionar-lhe um sentimento de utilidade, o que certamente melhorará a autoestima dele. Um pergunta do tipo “O que vamos fazer para o almoço: macarrão ou feijão com arroz?” representa uma atitude válida e positiva que imprime ao convívio um sentimento de permuta e cumplicidade, amenizando o clima de autoritarismo que costuma imperar no relacionamento paciente-cuidador.
Fica o alerta de que recursos desse tipo só devem ser utilizados em assuntos em que realmente se pode seguir o conselho dado pelo paciente. Nas questões básicas, esse procedimento pode ser perigoso. Seria imperdoável e poderia acarretar sérias dificuldades se colocasse para o paciente opções como “Vamos tomar banho hoje ou não?”, pois, independentemente da resposta, o banho seria dado da mesma maneira, e isso certamente pode criar um ambiente tenso e hostil. Essa atitude poderia gerar no paciente um sentimento de desconfiança quanto às intenções do cuidador em respeitar suas opiniões, e, dessa forma, a relação paciente-cuidador poderia ser irremediavelmente comprometida.
Deve-se evitar falar com o paciente da mesma forma como se fala com uma criança. Pacientes que ainda detêm algum grau de discernimento não gostam de ser infantilizados.
Ninguém conhece melhor o paciente que o seu cuidador principal. Nas situações duvidosas, se o cuidador se imaginar no lugar do paciente, muito provavelmente acabará por descobrir se determinada atitude é adequada ou não. Essa inversão de papéis é extremamente útil e deve ser exercitada no dia a dia.


Essa fase é marcada por importante queda no desempenho das atividades cotidianas, maior dependência física e deterioração substancial das funções cognitivas. A comunicação se torna mais difícil e, dessa forma, novos artifícios, além dos já descritos, devem ser acrescentados.
Uma vez que a linguagem estará cada vez mais comprometida, outros recursos como gestos, atitudes e mímica passam a ser utilizados com maior frequência. Se na fase inicial era possível receber uma resposta adequada a determinada pergunta, na segunda fase pode ser necessário que se ilustre apontando ou demonstrando, de alguma forma, o que se está tentando expressar.
É possível ilustrar esse aspecto com o exemplo: se durante uma refeição o cuidador quer oferecer-lhe algum líquido, deve-se fazê-lo apontando para a jarra ou a garrafa seguida de uma pergunta simples. Dessa maneira, o paciente poderá com um simples gesto aceitar ou recusar a oferta.
Como nessa fase o circunlóquio torna-se difícil de entender, os pa-cien-tes passam a utilizar a parafrasia, ou seja, utilizam palavras com significado semelhante ou associado à ideia que pretendem expressar. Um fato não raro e que traz algum transtorno para ser decifrado, ocorre quando eles utilizam palavras com o sentido oposto àquele que realmente desejam externar. Por exemplo:

podem pedir o sal quando querem o açúcar;
dizer que estão com frio, mas na realidade estão com calor;
dizer que querem evacuar quando querem urinar;
dizer que estão com sede quando na realidade estão com fome.


Essas manifestações são denominadas parafrasias semânticas e devem ser conhecidas sob o risco de estarmos, inadvertidamente, agravando o desconforto sentido pelo paciente. Algumas vezes, a parafrasia semântica é de fácil identificação. Se estiverem tomando leite e pedem sal, provavelmente querem o açúcar. A desconfiança será imediata, no entanto, se o cuidador aponta o açucareiro dizendo “Você quer açúcar?”, provavelmente a resposta será afirmativa. O bom senso associado a uma rigorosa observação costuma identificar o problema, norteando a conduta a ser tomada.
Em um dia quente em que o paciente esteja agasalhado e fora de correntes de ar, se diz que tem frio, desde que afastada a possibilidade de estar com febre, provavelmente está querendo dizer que está com calor. Como esse exemplo, há uma série de outras possibilidades que, a partir desse conhecimento, alertará o cuidador a estar vigilante para um rápido e efetivo gerenciamento dessas situações.
Certos cuidadores utilizam cartões com palavras escritas em letras grandes, como fome, sede, frio, calor e dor, para tentar dirimir dúvidas quanto à vontade expressa. Cartazes com ordens simples como “Lave as mãos”, “Beba seu leite”, dependendo das habilidades residuais de certos indivíduos, podem melhorar o entendimento e a comunicação.
Especialmente nessa fase, quando a linguagem costuma estar comprometida, o uso da mímica deve ser estimulado. Por meio da mímica, o paciente pode pedir os óculos, uma revista, algo para comer ou beber etc. Quando o paciente tenta expressar uma necessidade e o cuidador tem dificuldade em descobrir o que ele está pedindo, um jogo de adivinhação pode ser positivo.
De acordo com as peculiaridades de cada indivíduo, normalmente é possível que, por intermédio de perguntas simples, descobrir o que o paciente está tentando dizer: “Do que é feito?”, “Qual é a cor?”, “Onde você viu isso?”, “Mostre com as mãos como se faz” etc.
O vocabulário a ser usado na comunicação deve se restringir a poucas e determinadas palavras, evitando as mais complicadas e as pouco usadas no cotidiano. Enfatizamos que frases curtas e ordens diretas são os melhores instrumentos de comunicação, porém certos pacientes necessitam de maiores explicações para entender pelo menos o sentido central do assunto.
O uso da terceira pessoa deve ser evitado. Dizer “Ele vem jantar” pode levar o paciente a não entender quem é “ele”. Dizer “O Antônio, seu filho, vem jantar aqui hoje” é sempre mais adequado.
As frases devem ser construídas com palavras concretas que possam ser assimiladas e sem outras conotações. Perguntar ao paciente “Quer um pedaço?” ou “Quer isso?”, sem uma visualização direta, é inadequado e deve ser substituído por “Você quer esta torrada?”.
Da mesma forma, oferecer um cobertor será mais concreto do que perguntar se está com frio. A reação do paciente vai demonstrar se estamos certos ou não. O sentimento de conforto estampado na expressão do paciente é um ótimo guia para o cuidador.
Paciência, em todas as situações, é a palavra-chave e deve ser generosamente utilizada.
Para melhorar e facilitar o entendimento, é fundamental falar lentamente, em tom e altura adequados, exacerbar os movimentos da boca e complementar o diálogo com gestos.
Uma ocorrência altamente frustrante para o cuidador é quando os pacientes não respondem ao serem questionados a respeito deles próprios. Se o cuidador perguntar como estão passando ou se lhes dirige um elogio, podem não responder. Isso pode ocorrer por causa da perda do sentido de propriedade sobre si ou simplesmente por não terem entendido o que lhes foi dito. Se reagirem com apatia à pergunta ou ao comentário, estes devem ser repetidos até que se tenha alguma indicação de que fomos entendidos. Às vezes, mesmo as perguntas mais simples não são compreendidas e devem ser repetidas várias vezes. Os cuidadores, por vezes, reagem com irritação a esse fato e sentimentos negativos devem ser substituídos pela compreensão aliada ao conhecimento da origem dessas manifestações.
As evocações de lembranças e de fatos marcantes são, por vezes, grandes facilitadores de um início de diálogo. A pressuposição de que alguns fatos são do conhecimento do paciente é perigosa e negativa. A frase “Estamos indo ao médico” pode não ser bem entendida. O cuidador pressupõe que o paciente sabe o porquê de estarem indo ao médico, porém não é isso que costuma ocorrer. Uma frase do tipo “Você tem tossido muito, você não tem se alimentado direito e espirrou muito hoje, isso pode ser uma gripe e estamos indo ao médico para saber que remédio deve tomar” pode dar ao paciente uma melhor ideia do que está ocorrendo.
Tentar sempre. Cada caso é um caso.
Outro distúrbio característico dessa fase é a perda da iniciativa em atividades que habitualmente eram exercidas sem ajuda. A palavra-chave nesse caso éestímulo.
O estímulo por meio de recordações, momentos memoráveis, objetos, fotos e outros recursos pode reacender no paciente lembranças agradáveis e outros sentimentos positivos, trazendo-o mais próximos da realidade e incentivando-o a desenvolver uma determinada atividade.
Algumas atividades podem cessar por falta de estímulo, como ler ou folhear revistas. Cabe, então, ao cuidador auxiliar o paciente com atitudes como escolher uma revista, folheá-la se for necessário, fazer comentários, pedir opiniões etc. O objetivo da atividade deve ser adaptado às capacidades residuais do indivíduo: se ele gostava de ler, poderá folhear a revista; se folheava, poderá colorir as figuras, e assim por diante.
Determinados pacientes esquecem o próprio nome e o do cuidador, não sabem onde estão e tampouco por que estão em determinado local. Esse é um dado de extrema importância no planejamento das atividades, que, dessa maneira, devem ser precedidas por uma apresentação integral do cuidador, sua relação familiar ou não com o paciente, o local onde estão, o nome do próprio paciente, o que planejam fazer juntos etc.
Já  acompanhamos casos de pacientes que, mesmo na segunda fase, tinham alguma consciência de suas limitações e tentavam ocultá-las.
Alguns pacientes, sobretudo os de bom nível cultural, quando a linguagem está preservada, podem confundir um interlocutor menos treinado no tratamento com pacientes portadores de doença de Alzheimer. Se questionados sobre a própria saúde, podem dizer que vai tudo bem, fazem comentários, por vezes irônicos, a respeito do aspecto físico do entrevistador, tentam com evasivas desviar o enfoque do assunto, tentam mudar o foco de interesse de si mesmos para outra pessoa, sua acompanhante etc.
Profissionais pouco experientes podem convencer-se de que vai tudo bem realmente!
Esse tipo de manifestação não deve ser desencorajado e muito menos desmascarado, sob o risco de se ferirem os sentimentos do paciente e inibir essa forma de expressão, gerando apatia, receio e desconfiança. A conduta a ser seguida é não acreditar sem verificar, checar, examinar, enfim, não se basear apenas em informações e sim em constatações, em fatos concretos.
Se o paciente ainda consegue manter diálogos e acaba se desviando do assunto central (digressão), deve-se aproveitar para reconduzi-lo ao assunto, repetindo a última frase.
Atitudes como elogiar os progressos e minimizar os erros devem fazer parte da filosofia do atendimento. Os pacientes costumam minimizar os sucessos e enfatizar os erros.
É bom lembrar que cada caso é um caso e aquilo que funciona para um pode não funcionar para outros.


A partir da terceira fase em diante, o processo de comunicação se torna cada vez mais difícil e acaba por se restringir às atividades elementares. É nessa fase que os problemas de locomoção se iniciam e o paciente se torna parcial ou totalmente dependente para as atividades básicas da vida diária, como banhar-se, vestir-se e comer. O vocabulário fica restrito a poucas palavras e as frases estarão totalmente simplificadas. Os termos genéricos substituem os específicos. O pão passa a ser simplesmente comida, os líquidos de qualquer espécie tornam-se apenas água, a palavra desenho pode representar televisão, revistas, quadros ou fotografias.
Nessa fase, a utilização de gestos para ilustrar uma pergunta torna-se vital para que haja alguma possibilidade de entendimento. Perguntar ao paciente se ele quer uma maçã sem mostrar a fruta provavelmente será inútil. As perguntas devem permitir um simples sim ou não, um gesto afirmativo ou negativo como resposta.
Nas fases avançadas, há uma tendência de o paciente passar a se comunicar apenas por intermédio do primeiro idioma. Estrangeiros, independentemente da nacionalidade assumida e do tempo que estão morando em outro país, passam a utilizar apenas o idioma pátrio. Se o cuidador não domina o idioma em questão, deve, obrigatoriamente, ser treinado para conhecer pelo menos algumas palavras e frases básicas, como: sim, não, dor, comer, beber, sede, fome, frio, calor etc.
Algumas mímicas elementares indicando atividades básicas como comer, beber e dormir podem, às vezes, ser bem compreendidas.


Na fase terminal, muitas vezes apenas os gestos são passíveis de serem entendidos.
A presença do cuidador pode apenas ser sentida ou suspeitada. O paciente pode assumir a posição fetal, e os últimos recursos de comunicação são as palavras reconfortantes e as manifestações de carinho e afeto. Alguns gestos, atitudes e expressões continuam tendo grande poder de comunicação até o final. Falar segurando as mãos do paciente, cumprimentá-lo com beijos e abraços afetuosos na chegada e despedida, confirmar com a cabeça e com a expressão facial que se está entendendo o que ele está tentando comunicar, um sorriso calmo e encorajador são instrumentos insubstituíveis e propiciam conforto.

Fonte: AlzheimerMed